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La sanità e la mancanza di una visione generale

Gentile direttore,
la proposta di riforma sanitaria elaborata dai 5 stelle si articola in modo più ampio rispetto a quella avanzata dal Partito Democratico, da noi recentemente commentata criticamente su QS, ma elude quelle stesse problematiche di governance che rendono debole il disegno di legge di Elly Schlein.

Nel merito del nuovo disegno di legge 5 stelle le proposte si concentrano sui seguenti problemi:

⁃ le risorse da riservare al SSN, fissate all’8 % del PIL (con una ulteriore salvaguardia in caso di andamento anticiclico dell'economia);

-Il riaggiustamento, condivisibile, dei criteri di riparto del FSN in cui devono entrare ulteriori parametri e indicatori di deprivazione economico - sanitaria a vantaggio delle regioni del Sud, oggi penalizzate ingiustamente.

-l'incremento del numero di posti letto ospedalieri ri-allineandoli alla media europea;

⁃ il superamento della legislazione emergenziale sui tetti di spesa avviata dal governo Monti e mai rimossa con lo sblocco della possibilità di assumere il personale sanitario;

⁃ l'unicità delle liste di prenotazione senza differenza tra strutture pubbliche e private;

⁃ i limiti all' esercizio dell'intramoenia in caso di scarsa trasparenza sulla gestione delle liste di attesa da parte delle strutture sanitarie.

Si tratta dunque di una proposta che pone sul piatto un investimento di grande respiro nell'ordine dei 20 miliardi e che identifica nei tagli ad altri capitoli di spesa e nella rimodulazione delle detrazioni le fonti di finanziamento.

Un punto sostanziale ma difficilmente realizzabile essendo del tutto evidente l'impraticabilità di una tale strada. Non si indicano quali spese dovrebbero essere tagliate (forse quelle militari?) mentre non si può condividere la proposta di introdurre ulteriori penalizzazioni per i dipendenti pubblici e privati, che sono le principali -anzi uniche- fonti dell'Irpef, rendendo la loro tassazione ancora più pesante con la rimodulazione in pejus dei pochi benefici fiscali di cui godono.

Come atteso, nessun riferimento ai 100 miliardi di IRPEF evasi e al doveroso recupero degli extra- profitti delle banche e dei grandi operatori finanziari arricchitisi in questi ultimi anni giocando sul differenziale costo centrale del danaro e interessi praticati sul credito. Anche in questo caso non sembra questo un problema prioritario per il decisore pubblico.

Le conseguenze inevitabili

La proposta 5 stelle, dunque, invece di dare un po' di ristoro ai super tartassati, pensionati compresi, abbassando le loro aliquote facendo pagare gli evasori, si tradurrebbe in una ulteriore penalizzazione di chi già paga i servizi per tutti.

Con un ulteriore paradosso per quelli a maggiore reddito, come i medici, considerati dal fisco benestanti o ricchi, che finanziano per intero il SSN ma devono pagarsi le prestazioni con tickets e compartecipazione alla spesa sanitaria e sociale. Con la proposta 5 stelle, dunque, al danno si aggiungerebbe la beffa.

La mancanza di una visione generale

Per quanto riguarda invece gli aspetti di sistema nulla viene detto su qualità del lavoro, sulla formazione del personale e sui modelli organizzativi.

Anche per i 5 stelle valgono purtroppo le osservazioni con cui abbiamo commentato la proposta del PD.

C'è una totale mancanza di comprensione del fatto che la crisi del SSN è di natura strutturale ma ancora di più sovrastrutturale e organizzativa e che non ci può essere cambiamento senza un ripensamento complessivo della filosofia di governo del nostro SSN dal livello alto dei rapporti istituzionali tra organi dello Stato a quello micro dell'équipe di cura.

Le criticità più macroscopiche, o quelle che più direttamente si misurano sulla pelle dei cittadini come le liste di attesa o le rinunce alle cure, sono, come più volte sottolineato, l’esito di una degenerazione del modello originale del SSN che in modo deliberato è stato accettato da tutti i tipi di decisori politici; senza mai considerare che queste situazioni dirompenti sono l'esito di malfunzionamenti e derive complessive del SSN a partire dal non perseguimento dei principi di base quale la prevenzione e la promozione della salute.

Proposte “specchietto per le allodole” che non scontentano nessuno, ivi comprese le intoccabili lobbies dei medici di famiglia, in periodo pre-elettorale lasciano ancora una volta il tempo che trovano.

La necessità di un disegno complessivo

Le molte osservazioni, critiche e valutazioni apparse anche su QS, alle diverse proposte di riforma del SSN, e noi fra queste lo abbiamo ripetuto con insistenza, sottolineano l’importanza di una visione complessiva di ciò che si vuole ridisegnare, quali strategie sono sottese ai singoli interventi a cui si sceglie di dare priorità che però debbono essere inseriti in modo vincolante in un unico disegno la cui compiutezza deve essere vincolata a tempi, risorse, metodologie programmatorie certe e verifica da parte di chi dei servizi è il destinatario.

Insistiamo nel ripetere che proposte che non considerano la filiera del sistema, le sue criticità, sono destinate a fallire e/ o a produrre malfunzionamenti che si sommano a quelli prodotti nel corso dei 40 e oltre anni di vita del SSN.

La proposta del Ministro Schillaci

Anche quest’ultima si muove per singole emergenze, per urgenze, senza collocare il problema delle liste di attesa nel più complessivo funzionamento del SSN, cosa che non può essere giustificato se la proposta arriva dal Ministro della Salute che dovrebbe avere a cuore il funzionamento del SSN nel suo complesso.

La proposta relativa alla riduzione delle liste di attesa finalmente crea un sistema unico di prenotazione vincolando la conferma o la disdetta dell'appuntamento. Allinea alcune attività del pubblico e del privato accreditato ma non si pone alcun interrogativo e quindi nessuna proposta, su come far funzionare la macchina complessiva a partire dai servizi territoriali per eliminare le molte richieste di visita improprie senza scorciatoie burocratiche per i medici di base.

Nulla dice sulla necessità di ridisegnare le competenze, i ruoli e la collocazione giuridica del personale sanitario, superando l’attuale frammentazione che allontana dal lavoro pubblico le giovani generazioni consapevoli di come non ci sia spazio per le loro istanze professionali.

Nello schema di decreto del Ministro, molto articolata e complessa, appare la filiera di comando che però ha un limite nel momento in cui negli organismi di controllo e monitoraggio inserisce le posizioni apicali delle diverse agenzie coinvolte.

Proposta che di per sé dà per scontato il ruolo formale e non sostanziale dei diversi organi chiamati a governare le liste di attesa. Esito non certo legato alla cattiva volontà dei componenti del gruppo ma al fatto che sono già fortemente impegnati a far funzionare le strutture che dirigono.

Manca come al solito un approccio aperto al coinvolgimento degli altri attori del campo istituzionale che vengono mantenuti ai margini.

Eppure, è del tutto evidente come una distribuzione delle funzioni e una valorizzazione anche delle competenze non apicali è spesso garanzia di maggior funzionamento di macchine complesse.

Inoltre, quest' ultimo organismo proposto non ha solo funzioni di controllo ma di monitoraggio e verifica quindi ragione di più per inserire competenze non solo sanitarie ma anche economiche, sociali ecc.

Torneremo sulla proposta Schillaci appena avremo un testo più definitivo ma la scelta di privilegiare il bastone di comando non sembra avere un respiro lungo.

Conclusioni

Poiché abbiamo a disposizione diverse proposte e tutti coloro che le hanno formulate hanno evidenziato che debbono essere integrate e ulteriormente arricchite in sede di discussione, potrebbe essere arrivato il momento per creare una nuova costituente per la garanzia del principio costituzionale fondamentale salute. Avviare una discussione pubblica aperta al contributo di tutti sarebbe un modo per rigenerare quel clima di fiducia tre cittadini e decisori politici che si è perduto con il tempo e che è il massimo responsabile della disaffezione al voto che ha caratterizzato in modo drammatico le ultime tornate elettorali.

Roberto Polillo

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