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Legge Delega sulla Non Autosufficienza: il cantiere aperto di Federsanità

Facendo perno sulla condizione di non autosufficienza, la Riforma chiama alla convergenza gli attuali sistemi sanitario, sociale e assistenziale, ponendo loro le tre questioni fondanti della governance multilivello unitaria (il sistema), della prevenzione e promozione della salute (gli anni in salute), dell’assistenza di lungo periodo (appropriatezza e consistenza dei servizi)

La Missione 5 - Componente 2 del Pnrr prevede la riforma denominata inizialmente ‘Legge quadro per un sistema organico degli interventi in favore degli anziani non autosufficienti’, obiettivo da conseguire entro il 31 Marzo 2023 che è stato colto con l’approvazione del Disegno di Legge ‘Deleghe al Governo in materia di politiche in favore delle persone anziane’.

Il lavoro è stato lungo e intenso, nel testo licenziato sono confluite le elaborazioni costruite dalla Commissione Turco e dalla Commissione Paglia con l’integrazione di alcune proposte del Patto per la Non autosufficienza. Ne è scaturito un progetto di riforma ampio e articolato, che cerca di affrontare il mondo della non autosufficienza costruendo un’apposita sezione delle politiche pubbliche.

È questa la vera novità della Legge Delega, viene dichiarata la specificità della materia e si pongono i riferimenti di base per iniziare a sviluppare un sistema pensato proprio per la non autosufficienza incardinato su tre grandi aree di azione:

• Cercare di ridurre la grande frammentazione che caratterizza questo settore, individuando dei luoghi statali, regionali e locali, in cui si coordinano le diverse amministrazioni e organizzazioni competenti per collegare e integrare le proprie azioni verso un obiettivo unitario.
• Avviare un’importante stagione di prevenzione e promozione della salute sia per le persone anziane in salute che per le persone con non autosufficienze.
• Affrontare il tema-chiave delle cure di lungo termine, la caratteristica fondamentale della non autosufficienza, che i nostri sistemi sanitari e sociali fanno enorme fatica a sostenere con appropriatezza e capacità logistico-gestionale.

Questi tre elementi, la ricomposizione del governo multilivello della non autosufficienza, la spinta verso la prevenzione e l’educazione alla salute, il nodo cruciale delle cure di lungo termine, rappresentano in sintesi il cuore della Legge Delega e, soprattutto, segnano la grande strada da percorrere nel cammino progressivo della Riforma.

La necessità della Riforma
Il futuro della popolazione disegnato dalle previsioni ISTAT rivela un quadro dai tratti ormai ben definiti: meno residenti, più anziani e famiglie più piccole. La popolazione residente è in decrescita: da 59,2 mln nel 2021 a 57,9 mln nel 2030, a 54,2 mln nel 2050.
Il rapporto tra individui in età lavorativa (15-64 anni) e non (0-14 e 65 anni e più) passerà da circa tre a due nel 2021 a circa uno a uno nel 2050.
Sul territorio entro 10 anni in quattro Comuni su cinque è atteso un calo di popolazione, in nove su 10 nel caso di Comuni di zone rurali.

In crescita le famiglie ma con un numero medio di componenti sempre più piccolo. Meno coppie con figli, più coppie senza: entro il 2041 una famiglia su quattro sarà composta da una coppia con figli, più di una su cinque non ne avrà.

A contribuire alla crescita assoluta e relativa della popolazione anziana concorrerà soprattutto il transito delle folte generazioni degli anni del baby boom (nati negli anni ’60 e prima metà dei ’70) tra le età adulte e senili, con concomitante e repentina riduzione della popolazione in età lavorativa. Nei prossimi trent’anni, infatti, la popolazione di 15-64 anni scenderebbe dal 63,6% (37,7 milioni) al 53,4% (28,9 milioni) in base allo scenario mediano, con una forchetta potenziale compresa tra il 52% e il 54,8%. Come per la popolazione anziana, quindi, anche qui si prospetta un quadro evolutivo certo, con potenziali effetti sul mercato del lavoro, sulla programmazione economica, sul mantenimento del livello di welfare necessario al Paese.
Il calo delle famiglie con nuclei deriva dalle conseguenze di lungo periodo delle dinamiche sociodemografiche in atto in Italia: l’invecchiamento della popolazione, con l’aumento della speranza di vita, genera infatti un maggior numero di persone sole; il prolungato calo della natalità incrementa le persone senza figli, mentre l’aumento dell’instabilità coniugale, in seguito al maggior numero di scioglimenti di legami di coppia, determina un numero crescente di individui e genitori soli.
Previsioni della popolazione residente e delle famiglie | base 1/1/2021. Istat 2022

La combinazione dell’aumento della popolazione anziana, e della percentuale di coppie senza figli e di persone sole in quella popolazione anziana, con il crollo della natalità sotto la soglia di sostituzione, crea una composizione della popolazione da assistere completamente diversa da quella del 1978 o da quella del 1992.

Popolazione diversa, malattie diverse, bisogni diversi
La potenziale previsione di una popolazione ultra-65enne pari al 35% del totale nel 2050 (23,5% nel 2021), impone già oggi due azioni contemporanee: aumentare il più possibile gli anni di vita in salute, approntare prima possibile un sistema di cure di lungo periodo in grado di reggere in modo appropriato e consistente quel tipo di carico assistenziale.

La previsione di una natalità che potrebbe andare ad attestarsi intorno alle 400.000 nascite annue, ben al di sotto della soglia di sostituzione naturale, potrebbe condurre al forte sbilanciamento tra previdenza e assistenza, e impone di avviare già da ora la ricomposizione delle azioni pubbliche in materia lungo l’asse multilivello Stato-Regioni-Comuni per un’azione unitaria di rinnovamento.

Dal punto di vista specifico dell’organizzazione dei sistemi di cura, i bisogni portati dalla condizione di non autosufficienza costringono a pensare l’assistenza primariamente in modo estensivo e di lungo termine, mentre al momento i nostri sistemi sono costruiti per lavorare soprattutto su bisogni acuti e intensivi. Inoltre il processo di transizione epidemiologica dei bisogni induce a considerare un quadro ancora più complesso, in cui si intrecciano elementi legati alle cronicità con altri legati alla condizione di non autosufficienza o di disabilità, che possono poi insistere anche su situazioni di marginalità o di esclusione sociale.

La legge di riforma agisce proprio nel quadro disegnato da questa prospettiva, identificando una specialità nella condizione di non autosufficienza che necessita di un sistema dedicato in grado di sviluppare realmente un approccio multidimensionale e di lungo termine, che sia organizzato, riconoscibile e solido.

Una Riforma che non separa, ma integra e unisce
Un sistema dedicato alla non autosufficienza, quello che nasce dalla Riforma, che non si pone come separato ed escludente ma come ricompositivo e inclusivo. Facendo perno sulla condizione di non autosufficienza, la Riforma chiama alla convergenza gli attuali sistemi sanitario, sociale e assistenziale, ponendo loro le tre questioni fondanti della governance multilivello unitaria (il sistema), della prevenzione e promozione della salute (gli anni in salute), dell’assistenza di lungo periodo (appropriatezza e consistenza dei servizi).

È il riflesso dell’esigenza di creare un sistema di risposte ai bisogni complessi della non autosufficienza basato su un mix di cura, assistenza, tutela e sostegno, da assicurare nel lungo periodo. Per questo la legge delega coinvolge direttamente il servizio sanitario nazionale, i servizi socioassistenziali comunali, le misure assistenziali Inps; per poi rivolgersi al mondo del terzo settore e della cittadinanza attiva, così come al complesso dei privati accreditati. La Riforma mette al centro la costruzione di uno ‘statuto assistenziale’ proprio della non autosufficienza, e convoca tutti gli attori principali e tutti i livelli di governo amministrativo a farne parte.

Si tratta della grande strada di innovazione e di trasformazione indicata dal PNRR durante la crisi pandemica, che traccia una direzione aurea per il Paese basata sull’unione delle nostre esperienze migliori per l’evoluzione del sistema complessivo. Da questo punto di vista la Riforma della non autosufficienza recata dalla Missione M5C2 non può essere interpretata in modo sganciato dal DM 77 ‘Modelli e standard per lo sviluppo dell'assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale’ recato dalla Missione M6C1 del PNRR. Se da un lato viene affermata la specificità della materia e del suo ‘statuto assistenziale’, dall’altro lato emerge chiaramente come lo sviluppo dei servizi dedicati alla non autosufficienza debba essere inserito nella più ampia trasformazione dei sistemi territoriali sanitari e sociali.

Emerge dunque dalla Legge Delega una seconda tensione, che è giocata nel rapporto tra azioni e servizi dedicati alla non autosufficienza e la costruzione di assetti più evoluti per l’assistenza territoriale e le cure primarie. In questo rapporto risiede il vero scopo del sistema unitario di governo proposto dalla Riforma (Sistema SNA): focalizzare la sanità, il sociale e l’assistenza sulla specificità della non autosufficienza, e mettere in diretta relazione questa nuova costruzione con l’evoluzione complessiva dei sistemi territoriali generata dalle Missioni del PNRR.

Le aree di azione della Riforma
La Legge Delega interviene su tre grandi aree in cui aggiornare e sviluppare servizi e interventi per persone anziane e non autosufficienza: la prima area è legata alla prevenzione e alla promozione della salute; la seconda è legata ai servizi integrati; la terza alle misure assistenziali Inps.

Invecchiamento attivo, promozione dell’inclusione sociale e prevenzione della fragilità.

La prima delega è centrata su tre aree di interventi: invecchiamento attivo e promozione dell’autonomia; solidarietà e coesione tra le generazioni; prevenzione della fragilità.

Tra gli interventi principali: promozione della salute e della cultura della prevenzione lungo tutto il corso della vita; contrasto all’isolamento; facilitazione dell’autonomia e della mobilità; rigenerazione urbana e riuso del patrimonio per nuove forme di domiciliarità e di coabitazione solidale; azioni abilitanti all’uso di nuove tecnologie; esperienze di solidarietà intergenerazionali.

Il percorso di valutazione multidimensionale delle capacità e dei bisogni di natura sociale, sanitaria e sociosanitaria è da effettuarsi nell’ambito dei PUA da parte di equipe multidisciplinare; in connessione con l’individuazione dei fabbisogni di assistenza della persona.

In questa area della Riforma emergono due aspetti di particolare rilievo: le azioni di promozione e prevenzione sono dichiaratamente associate a elementi ‘non sanitari’ come la capacità di autonomia e di mobilità, nuove forme di domiciliarità e rigenerazione urbana, contrasto all’isolamento e solidarietà intergenerazionale; gli interventi per la prevenzione della fragilità vengono ricongiunti con i servizi assistenziali grazie al percorso di presa in carico basato sul PUA.

Sono due aspetti centrali perché da una parte allargano lo spettro dell’azione verso i determinanti di salute non sanitari, e dall’altro ricongiungono gli interventi per la fragilità con la porta unica di accesso ai nuovi sistemi territoriali sanitari e sociali.

Assistenza sociale, sanitaria e sociosanitaria per le persone anziane non autosufficienti
La seconda delega individua lo svolgimento di alcune funzioni che riguardano: gli strumenti di classificazione e valutazione, il monitoraggio dei Livelli Essenziali e lo sviluppo degli ambiti territoriali, lo sviluppo dei servizi dedicati, le persone anziane con pregresse condizioni di disabilità.

Classificazione e Valutazione. Classificazione anche in relazione all’ICFD; semplificazione dell’accesso presso i PUA collocati nelle Case di Comunità; riunificazione dei procedimenti in capo a un solo soggetto.

Monitoraggio LEPs e Sviluppo ATS. Sistema di monitoraggio dell’erogazione dei LEPS con criteri e indicatori specifici; sviluppo degli Ambiti Territoriali Sociali (ATS) come sede operativa dei servizi sociali e integrazione funzionale con il Distretto sanitario; coordinamento degli interventi e dei servizi sociali, sanitari e sociosanitari; budget di cura e assistenza per l’attuazione dei PAI.

Sviluppo Servizi. Unitarietà dei servizi domiciliari erogati dalle ASL e dai comuni, con razionalizzazione dell’offerta e modulazione per intensità. Interventi complementari ai servizi semiresidenziali; adeguamento dei livelli di intensità assistenziale residenziale, con rimodulazione della dotazione di personale, con revisione dei criteri minimi di autorizzazione e di accreditamento.

Persone anziane con pregresse condizioni di disabilità. Diritto ai servizi specifici in essere per la pregressa condizione di disabilità, con espresso divieto di dimissione a seguito dell’ingresso nell’età anziana; diritto di accesso agli interventi per le persone anziane non autosufficienti, in coerenza con il PAI, senza necessità di un nuovo percorso.

In particolare lo sviluppo dei servizi dedicati espressamente alla non autosufficienza riguarda direttamente il mix di cura, assistenza, tutela e sostegno, da assicurare nel lungo periodo. Forse il campo verso cui concentrare la maggiore attenzione riguarda i servizi per la domiciliarità (la filiera delle domiciliarità), che hanno bisogno di evolvere, integrarsi tra loro e poi connettersi con le nuove possibilità digitali, offrendo una piattaforma assistenziale unica e capace di operare nel lungo termine su bisogni complessi. È questa una delle operazioni più difficili in assoluto, se si adotta il punto di vista delle persone e delle famiglie e non quello delle attuali offerte a silos.

Politiche per la sostenibilità economica e la flessibilità dei servizi di cura e assistenza a lungo termine
La terza delega è articolata in due aree di intervento: l’introduzione di una prestazione universale e formazione del personale.

Prestazione universale. Introduzione di una prestazione universale graduata secondo lo specifico bisogno assistenziale, erogabile sia nella forma del trasferimento monetario che nella forma di servizi alla persona. La prestazione è attivabile solo attraverso l’espressa scelta esercitata dalla singola persona che ne avrebbero diritto, in questo caso sostituisce l’indennità di accompagnamento. Si tratta di una misura sperimentale e progressiva, per cui sarà istituito un apposito ‘Fondo per la prestazione universale per gli anziani non autosufficienti’ presso il MLPS. È previsto il riordino delle agevolazioni contributive per il lavoro di cura prestato al domicilio.

Formazione del personale. Percorsi formativi per le attività professionali prestate nella cura e nell’assistenza alle persone anziane non autosufficienti. Identificazione dei fabbisogni regionali per assistenti sociali e pedagogisti.

La possibilità di sperimentare nuove modalità per la prestazione universale erogata da Inps, rappresenta una delle maggiori sfide lanciate dalla Riforma. Le caratteristiche delineate, una prestazione graduata che in base della scelta del beneficiario può essere erogata anche nella forma dei servizi alla persona, ne fanno un vero e proprio ‘squarcio di futuro’. La sfida è alta perché implica contestualmente sia il riordino degli strumenti e delle modalità di valutazione della condizione di non autosufficienza, sia la capacità di organizzare offerte di servizi altamente consistenti anche in riferimento alla qualificazione della figura di assistente familiare.

L’impegno per il cambiamento
Nella Legge Delega Federsanità ritrova pienamente tutti i propri principi fondativi, la vocazione istituzionale alla cooperazione tra i diversi soggetti pubblici, la costruzione di sistemi di servizi pubblici evoluti e integrati, la tensione verso l’innovazione intesa come miglioramento continuo del rapporto tra azione realizzativa e finalità costituzionali alla cura e all’assistenza. Per quanto riguarda la popolazione anziana e la non autosufficienza, inoltre, siamo nel campo tipico dell’integrazione tra sanità e sociale che rappresentano le due anime costitutive di Federsanità.

Nel concreto dei servizi e degli interventi, il progetto di Riforma pone due grandi tensioni evolutive.

Riconoscere la specificità della non autosufficienza, nel quadro di determinanti di salute non solo sanitari, portando sia la sanità che il sociale a produrre un sistema appropriato e consistente di cure di lungo termine. E sappiamo bene che riuscire a ‘tenere’ il lungo termine con piattaforme logistico-gestionali adeguate e complessi operativi multiprofessionali, costituisce una delle sfide più difficili da affrontare per i nostri attuali sistemi che continuano per lo più a ragionare in modo ‘divisionale’.

Comprendere che questa specificità va allo stesso tempo declinata dentro un mix di cura, assistenza, tutela e sostegno, in grado di affrontare bisogni complessi legati anche alle cronicità in campo sanitario e alle marginalità e fragilità in campo sociale. In questo secondo passaggio risiede una delle cifre più interessanti della vocazione istituzionale di Federsanità, che riguarda l’alimentazione del rapporto tra l’azione sui servizi e la costruzione delle politiche di settore. Una dimensione che la Riforma esprime al massimo livello possibile quando affronta i passaggi costituzionali del rapporto tra LEA sanitari, LEPs sociali e Livelli Assistenziali Inps.

L’intervento per un sistema organico degli interventi in favore degli anziani non autosufficienti, ora Deleghe al Governo in materia di politiche in favore delle persone anziane, è uno degli obiettivi di riforma previsti dal PNRR che persegue l’ispirazione più genuina del Piano tutta orientata verso l’organizzazione e la pratica del cambiamento. Su questa dimensione Federsanità potrà dare il massimo per contribuire a fornire la migliore assistenza possibile a tutti i nostri concittadini, seguendo la mutazione dei tempi e dei bisogni.

Tiziana Frittelli,
Presidente Federsanità

Michelangelo Caiolfa,
Coordinatore scientifico Osservatorio integrazione sociosanitaria

Allegati:

Tabella 1

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