Dl anziani. Un passo in avanti per non autosufficienza, ma c’è ancora molto da fare

di P. Da Col, A. Trimarchi, G. Volpe

L’attesa Riforma contiene molti punti di forza, tra cui: riconoscimento della rilevanza del problema, costituzione del Sistema unico nziani di natura pubblica, valutazione multidimensionale nazionale, prestazione universale, unione tra Distretti ed ambiti sociali. Tra i punti di debolezza: insufficiente attenzione della pubblica opinione e ridotto sostegno politico; trattazione del testo troppo articolata e fuorviante rispetto al tema centrale della non autosufficienza; asimmetria tra l’ambizione del piano riformatore e incertezza delle risorse.

27 MAR -

Con l’approvazione alla Camere (150 voti favorevoli, 72 astenuti, nessun contrario) è stata approvata definitivamente la Legge “Deleghe al Governo in materia di politiche in favore delle persone anziane” in cui il Capo III è dedicato alle politiche per le persone anziane non autosufficienti, che è oggetto specifico di questa nota. Impostata dal precedente Governo Draghi, la Legge è firmata dal Presidente Meloni, dal Ministro del Lavoro e Politiche Sociali Calderone e dal Ministro della Salute Schillaci. A nostro parere segna una svolta storica e potrà essere una Riforma di grande peso per il nostro welfare per la nonautosufficienza. Ad eccezione di Quotidiano Sanità , sempre puntuale e preciso, questo traguardo atteso da oltre vent’anni non ci sembra abbia avuto risonanza comunicativa pari alla sua portata. Desideriamo riproporla a giusta attenzione.

Prima osservazione: questa riforma nasce in collegamento con la versione del PNRR predisposta dal Governo Draghi (non c’era nella versione del Governo Conte), che produsse anche lo schema legislativo della Legge - grazie soprattutto all’impegno dell’ ex-Ministro del welfare Orlando - ripreso in continuità come base di lavoro nella nuova legislatura. Non vi è stato grande dibattito alla Camera ed al Senato; l’attuale maggioranza è stata coesa (ben guidata dal Vice Ministro Bellucci); l’opposizione non si è espressa con parere contrario, ma si è astenuta. Il lavoro nelle Commissioni si è svolto spedito. Tuttavia, a fronte di questo rapido iter legislativo, a noi sembra che il livello generale di attenzione dei politici, dell’opinione pubblica, dei media e degli addetti ai lavori si sia rivelato inferiore all’atteso, considerata la rilevanza epidemiologica, etica, giuridica, istituzionale, sociale e professionale della Riforma.

IL RUOLO DEL “PATTO PER UN NUOVO WELFARE SULLA NON AUTOSUFFICIENZA”

La seconda osservazione riguarda il ruolo svolto dal “Patto per un nuovo welfare sulla Non Autosufficienza” (www.pattononautosufficienza.it ), di cui CARD fa parte. Nato circa due anni fa, è composto da 57 Associazioni (coordinate da Cristiano Gori) rappresentative del mondo della non autosufficienza italiano. Il PATTO porta come primo merito l’aver proposto ed ottenuto dal Governo Draghi la presenza della riforma nel PNRR. Come secondo, aver elaborato un testo completo di proposta di legge, inviato sia al Governo attuale che precedente, con il risultato finale di vedere oggi presenti nella Riforma approvata alcune idee portanti, tra cui: a) lo SNAA; b) il sistema valutativo in due fasi ed il percorso successivo semplificato e riunito per anziani e famiglie; c) i nuovi servizi domiciliari e residenziali; d) la Prestazione Unica.
LO SCENARIO DI RIFERIMENTO DELLA RIFORMA
Occorre avere ben presente la dimensione quantitativa dello scenario in cui si colloca questa riforma per comprenderne la rilevanza. Secondo le ultime stime ISTAT, sono poco meno di quattro milioni (quattro!) le persone non autosufficienti; per lo più sono anziani/grandi anziani, ma non solo. Sono almeno il doppio i familiari direttamente coinvolti nella gestione di queste fragilità (termine oggi ripetuto ogni momento, ma in questa vicenda poco o per nulla pensato e usato). Sono oltre un milione le “badanti” regolari o irregolari (NB: una forma di assistenza quindi di natura privata, in cui l’intervento pubblico si limita al contributo economico, salvo eccezioni per la formazione, o poco altro). Ancora, si possono stimare in decine di migliaia gli operatori del pubblico e del privato, e del terzo settore quotidianamente ingaggiati nella cura ed assistenza. In totale, quindi, oggi possiamo contare dieci milioni (dieci!) di cittadini italiani che affrontano ogni giorno il peso della non autosufficienza, con una spesa (pubblica e privata) di almeno 30 miliardi.

L’ANALISI DELLA RIFORMA
Di seguito dieci nostre osservazioni sorte dalla lettura della Legge.

1. La riforma presenta tre chiari obiettivi. Primo, costruire un sistema unitario pubblico specifico per un welfare per la non autosufficienza (NA). Secondo, definire nuovi modelli di intervento, per rispondere in modo globale alle complessive (e complesse) esigenze di anziani e famiglie che vivono i problemi della NA. Terzo, incrementare i finanziamenti pubblici dedicati alla NA (oggi visibilmente insufficienti vs i bisogni). Con la Riforma, lo Stato indica pochi elementi qualificanti ed ogni territorio compie i passi necessari per adeguarsi (importante il legame tra Distretti ed Ambiti). In tal modo non si chiedono modifiche ai contesti già in grado di possedere i requisiti e – in conseguenza – di offrire risposte adeguate (pur migliorabili).
2. Come CARD, ricordiamo che in due punti del testo i Distretti compaiono come elementi del cambiamento, in congiunzione con gli Ambiti Territoriali Sociali (Ats), per compiti espliciti di programmazione e governance, per una funzione di regia e di integrazione tra il mondo sanitario e sociale.
3. La prima e maggiore novità operativa della Riforma è il Sistema nazionale assistenza anziani (Snaa), che diventa primo e unico punto di riferimento per ciò che oggi è ripartito tra Stato, Regioni, Comuni, Asl, Inps, le cui competenze saranno mantenute ma coordinate. Piace constatare che è un’idea e proposta del Patto.
4. Tre i livelli di governo e programmazione del nuovo sistema: nazionale, regionale, locale. Per il primo viene costituito presso la Presidenza del Consiglio il CIPA - Comitato Interministeriale per le Politiche in favore della Popolazione Anziana - con presenza congiunta dei due Ministeri chiave (Salute e Lavoro-Politiche Sociali), oltre a molti altri (forse troppi). I tre livelli di governo dovranno emanare, ai propri livelli nazionali, regionali, locali gli atti programmatori e di monitoraggio, in un insieme pensato (si vedrà quanto poi agito) per raccogliere, coordinare idee e valutare interventi ed azioni.
5. La nuova valutazione multidimensionale unificata (c.d. “valutazione nazionale”), finalizzata “all’identificazione dei fabbisogni di natura bio-psico-sociale” e che consente l’accesso a servizi e benefici, rappresenta una buona leva per il cambiamento.
6. I servizi domiciliari (priorità assoluta per la CARD): troviamo novità. Sono introdotti servizi pubblici ideati per gli anziani non autosufficienti (oggi non è così), con un mix di interventi appropriati, lungo tutto il tempo necessario. La legge indica “l’offerta di prestazioni di assistenza e cura di durata e intensità adeguate, come determinate sulla base dei bisogni e delle capacità della persona anziana non autosufficiente”. Così, accanto a più copertura dovrebbe esserci più giusta intensità e durata (quest’ultima oggi mediamente di pochi mesi). Sappiamo che per l’ADI delle ASL il PNRR e il DM 77 prescrivono il raddoppio degli attuali 800.000 utenti annuali. Per questo obiettivo cospicue risorse sono previste nel PNRR ed è programmata una congiunzione con il SAD dei Comuni. Si osserva però un problema: in questa prospettiva viene mantenuto l’approccio prestazionale; infatti nel PNRR è già stabilito che oltre la metà del 10% degli anziani in ADI (obiettivo del PNRR) avrà solamente accessi “spot”, ben lontani da un approccio di long-term-care per la NA, richiesto con forza dalla realtà e, su questa base, dai componenti del PATTO. In ogni caso, risultano importanti e innovative le indicazioni dell’art. 3 sugli incentivi al co-housing, sugli “interventi per la solidarietà e la coesione tra le generazioni”, con promettenti prospettive per nuove forme di domiciliarità, come era anche ben evidenziato nelle proposte del PATTO.
7. Le cure palliative entrano con forza nella Legge e sanciscono quindi la possibilità di ottenerle in modo uniforme nel Paese (altro suggerimento del PATTO).
8. I servizi semiresidenziali e residenziali avranno - secondo la Legge – tre obiettivi: consona dotazione di personale, competenze adeguate, qualità di vita degli ambienti. Sembra quindi prospettarsi un futuro più coerente con i bisogni assistenziali e con la ricerca di una qualità di vita dignitosa ed accettabile, sia in termini logistici che assistenziali.
9. La Legge riprende infine un altro tema lanciato dal PATTO: tutelare i diritti di cura delle persone disabili che varcano la soglia dell’anzianità, per le quali le tutele aumentano, le possibilità di assistenza si rinforzano; si migliora la continuità di cura ed assistenza.
10. All’Articolo 5 compare un’altra grande innovazione, ideata dal PATTO: la PRESTAZIONE UNIVERSALE, che si affianca all’attuale Indennità di Accompagnamento (di provenienza INPS, che oggi offre 527 €/mese, importo indistinto per bisogno o reddito). Si caratterizza come “erogabile, a scelta del soggetto beneficiario, sotto forma di trasferimento monetario e di servizi alla persona, di valore comunque non inferiore alle indennità”. Questa Prestazione unica soddisfa il requisito del rispetto del diritto universale; della proporzionalità (riceve di più chi sta peggio); dell’accesso alla prestazione dopo una valutazione multidimensionale (oggi dopo una valutazione basata su criteri medico-legali nelle Commissioni INPS/ASL); dell’appropriatezza delle risposte: si potrà scegliere tra l’attuale beneficio oppure la fruizione di servizi alla persona, opzione che è premiata con maggiori importi.

PUNTI DI FORZA E DI DEBOLEZZA
I punti di forza della Legge sono chiari: la Delega valorizza gli insegnamenti dell’esperienza italiana; i temi sono trattati in modo completo (potremmo inserirla tra le leggi “didattico-pedagogiche”); la fattibilità delle linee di azioni (alto l’impegno, ma per obiettivi del tutto possibili); la larga condivisione dalla maggioranza degli addetti ai lavori aderenti al PATTO, ovvero operatori, studiosi, organizzazioni della società civile che nella loro convergenza sono stati di fondamentale aiuto per il legislatore; la previsione dei LEPS e dell’aumento dei fondi per il SAD.

Questi ci sembrano punti di debolezza:
Ridotto sostegno politico. Per sciogliere il nodo delle ineludibili maggiori risorse economiche sarà necessaria ben maggiore attenzione ed interesse delle forze politiche. Senza risorse la Riforma naufragherà. Pesa molto questa incertezza sulla completezza delle risorse economiche.

Contraddizione con altre indicazioni del PNRR. Il PNRR prevede un ampio investimento finanziario (2,8 mld fino al 2026) per rafforzare l’attuale modello di domiciliarità, spostato sull’ADI ma senza pari incrementi per il SAD (molto meno dotato in partenza). Quindi non possiamo considerare tale asimmetrico modello come adeguato per la NA. Sono necessari dei correttivi, per andare nella giusta direzione.

Difficoltà tecnica. È la prima volta che si prova a realizzare una strategia nazionale per l’assistenza agli anziani NA. Le amministrazioni centrali sono quindi chiamate ad elaborare indicazioni su una materia tecnicamente molto complicata e della quale si sono finora poco occupate.

Coordinamento ambizioso. La riforma coinvolge diversi Ministeri (innanzitutto Welfare e Salute), le Regioni e i Comuni. E’ da verificare la capacità e la volontà di questi attori di costruire insieme nuove politiche per gli anziani NA, quando si entrerà nel merito dei Decreti Delegati.

Confusione del testo. La Delega accompagna alcune indicazioni chiave con la declaratoria di un eccesso di buone intenzioni e la previsione di molte altre cose da fare non decisive o non urgenti, all’interno di un testo complesso, che appare spesso disarmonico e non tutto specifico per le persone NA. Ciò rende difficile nei futuri Decreti Delegati concentrarsi su ciò che conta veramente nella NA.

Queste luci ed ombre motivano l’aggettivo di “Possibile” vero cambiamento dai distretti ambiti sociali.

OSSERVAZIONI FINALI
Come spesso viene detto in queste circostanze, questa Riforma costituisce non un punto di arrivo, ma di partenza. Senza “giusti” Decreti Delegati, da adottare entro il 31 gennaio 2024 (tempo brevissimo quindi), la Riforma rimarrà un esercizio legislativo privo di impatto pratico per (mai dimenticarlo), i milioni di cittadini portatori di diritti (a ben guardare sono quindi sono ben di più di quelli del target di altre riforme in cantiere ora intensamente dibattute) e, va ricordato, per decine di migliaia di persone impegnate nel lavoro di cura ed assistenza.

Noi pensiamo a questa riforma come primo strumento di difesa di diritti di cittadinanza e di tutela della salute e del benessere, una misura di natura costituzionale, in una partita che non può riguardare solamente la sanità. L’approccio alle persone non autosufficienti deve essere intersettoriale, interistituzionale, sempre plurale, globale e locale negli interventi ed anche nella programmazione, governance, coordinamento, in cui la parte pubblica dovrà immettere maggiori risorse economiche. Non può esistere un progetto riformatore di questa portata senza maggiori dotazioni economiche.

Come riflessione finale di CARD, consapevolmente un po’ “partigiana”, affermiamo che i Distretti, ogni giorno da anni in campo per questa fascia di persone e bisogni, potranno esercitare in queste prospettive una forza positiva integrante coerente con lo spirito della Riforma, tanto maggiore quanto più i Decreti Delegati consentiranno di farvi pervenire maggiori risorse, strumenti, poteri. Siamo convinti che i risultati non potranno mancare.

Paolo Da Col, Antonino Trimarchi, Gennaro Volpe
CARD - Confederazione Associazioni Regionali dei Distretti, Società Scientifica delle Attività Territoriali.

27 marzo 2023
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