Linee guida radiologiche. I Tsrm calabresi agli Ordini dei medici: “Basta ragionare su percezioni”

di Collegi Tsrm Regione Calabria

09 MAG - Gentile direttore,
in forza del nostro diretto coinvolgimento professionale, vogliamo dare un contributo a seguito dell’articolo pubblicato dalla vostra testata lo scorso 2 Maggio (Linee guida radiologiche. I medici calabresi: “Le sosteniamo. No a demedicalizzazione atto di cura”). Prima di arrivare alle linee guida, da attori diversi contestate e sostenute allo stesso tempo, dobbiamo però fare un salto indietro di 16 anni, a quando venne approvato il D.Lgs 187/2000, recepimento della direttiva Euratom 97/43, da dove, tardivamente, originano le linee guida. Esempio di Legge mai applicata nelle parti fondamentali, e non certo a causa dei Tecnici Sanitari di Radiologia Medica (TSRM).

L’art. 3, “Principio di giustificazione”, è quello che allo stato attuale ci pare essere stato il meno osservato. Questo articolo, come la legge nel suo complesso, si propone di disciplinare le esposizioni a scopo medico sulla popolazione contenendo quanto più possibile il numero di esami non appropriati e, quando è possibile, sostituirle con metodiche che non prevedono l’esposizione a radiazioni ionizzanti. Perciò “tutte le esposizioni mediche devono essere preliminarmente giustificate” dal medico specialista, che in radiologia è il radiologo.
 
Tale giustificazione è possibile attraverso la valutazione della singola proposta oppure preliminarmente, attraverso apposite procedure che contengono i quesiti clinici per i quali, sulla base delle prove di efficacia, le indagini radiologiche si sono dimostrate essere in grado di rispondere agli stessi quesiti clinici posti; in sostanza è il radiologo che, sul momento o preliminarmente, valuta se l’esame proposto dal medico prescrivente è appropriato per indagare quel quesito clinico e decide se giustificare l’esame, sostituirlo con un esame che non prevede l’esposizione a radiazioni ionizzanti o non giustificarlo, impedendone la realizzazione, con motivazione, altrimenti il rifiuto di una prestazione si configurerebbe come omissione di servizio.
 
Dopo questa estrema sintesi del principio di giustificazione, per provare la concretezza di questa norma, viene da chiedere: abbiamo valutato quanti esami radiografici proposti in questi 16 anni non sono stati giustificati? Quanti sostituiti con esami alternativi? La nostra percezione è che siano pochi, forse pochissimi, e voi medici prescriventi che sostenete queste linee guida e che siete i fruitori dei servizi di radiologia dovreste avere contezza se qualche vostra proposta di radiografie sia mai stata respinta perché non giustificata o sostituita con esame alternativo.  
Se non l’avete fatto, rendetevi promotori di una valutazione retrospettiva, giusto per smettere di ragionare sulle percezioni e farlo su dati concreti e utili come i numeri. Relativamente all’ottimizzazione delle indagini radiologiche (miglior risultato con minor dose possibile), la nostra percezione della realtà è che chiunque si rechi in una radiologia per una radiografia incontra il personale amministrativo dell’accettazione e il Tecnico di Radiologia che effettua l’esame, e ciò non significa che i pazienti sottoposti ad esami radiografici sono esposti a rischi, anzi, anche in Italia vengono erogate prestazioni di qualità e i fruitori di questi servizi hanno il massimo delle garanzie, proprio da parte del Tecnico di Radiologia che è responsabile dell’esposizione materiale.
 
Il problema nasce da come è stata recepita la direttiva Euratom 97/43 e tramutata in norma per l’appunto dal D.Lgs 187/2000, ma questo tema meriterebbe un trattamento a parte. Arriviamo dunque alle linee guida: come mai sono diventate urgenti a 15 anni dalla legge che le prevedeva? Non perché è scaturita un’esigenza particolare ma perché i casi di Marlia e Barga hanno acceso i riflettori sull’area radiologica e sulle sue criticità, anche facendo scoprire il D.Lgs 187/2000. Poteva, doveva essere l’occasione per migliorare i punti recepiti male della direttiva Europea, ma interessi corporativi hanno prevalso, vanificando questa possibilità e, per quanto possibile, peggiorando e confondendo ulteriormente ciò che già era confuso. In queste linee guida le prestazioni radiologiche contenute nell’appendice 1 vengono gestite diversamente a seconda che si operi in regime di ricovero, in regime di ricovero in emergenza urgenza e in regime ambulatoriale.

In regime di ricovero, il medico dell’U.O. richiedente la prestazione è sia prescrivente che giustificatore; gli esami oggetto di procedure standardizzate riportate in appendice sono senza il corrispettivo quesito clinico, fondamentale per la giustificazione. Il TSRM  accerta sotto la propria responsabilità, con un puro atto amministrativo, la regolarità degli atti per procedere con l’esecuzione dell’esame e, in presenza di donna, si accerta del suo eventuale o sospetto stato di gravidanza o, per le minori, chiama in causa il radiologo.

Nelle prestazioni in regime di ricovero in urgenza-emergenza, se è presente il medico radiologo deve giustificare la prestazione, se invece non è presente, perché di notte o una postazione dislocata, la richiesta del medico prescrivente diventa prestazione specialistica complementare, senza bisogno di referto del medico radiologo. In alternativa il radiologo potrà intervenire, dove è presente, con il teleconsulto. Diciamo che le prestazioni in questo ambito sono più a comodità che a necessità del medico radiologo, a differenza, invece delle prestazioni in regime ambulatoriale dove la presenza attiva del radiologo si rende necessaria affinché  sovraintenda  durante lo svolgimento del processo lavorativo. Insomma, dove servirebbe può non esserci fisicamente e dove se ne potrebbe fare a meno fisicamente, pur garantendone la presenza nel processo, diventa fisicamente imprescindibile.
 
Una richiesta di esame radiografico compilata dallo stesso medico, la mattina durante la visita di reparto è anche giustificata, il pomeriggio di turno in ambulatorio medico non lo è più e deve esserlo da parte del medico radiologo che ne autorizza l’esecuzione.
Questa differenza di attribuzione di autorevolezza fra medici (di medicina generale o specialisti di reparto o di ambulatorio), dovrebbe suscitare qualche perplessità e forse contrarietà da parte della Federazione degli Ordini dei Medici della Calabria che, invece, hanno plaudito queste linee guida.
 
Qualcosa non torna, la logica è tradita, a beneficio di cosa e/o di chi? La necessità della presenza fisica del medico radiologo durante le prestazioni di radiologia ambulatoriale, pronto ad effettuare lui stesso l’esame se lo ritiene necessario, è contro sia la legislazione nazionale (Legge 25/83, legge 42/99, legge 251/00) che a quanto ribadito dalle sentenze di Marlia (2014) e Barga (2015).  Inoltre, quello che stanno producendo queste linee guida è la morte della teleradiologia (se c’è il radiologo, non ho bisogno della teleradiologia) e degli ambulatori di radiologia dislocati sul territorio (se per operare ho bisogno del radiologo fisicamente presente ma non ce l’ho, non posso operare).
 
Si spera che queste ricadute siano state valutate con il Direttore Generale del Dipartimento Tutela della Salute, Prof. Riccardo Fatarella, perché altri amministratori di altre Regioni si sono opposti a queste linee guida principalmente per questo. Noi TSRM da queste linee guida ne usciamo professionalmente mortificati, abbiamo investito, negli anni, in cultura e crescita professionale per assistere ad una negazione delle nostre competenze. Continueremo a contrastare ciò che ci umilia, ma siamo sempre rispettosi verso le regole imposte dalla normativa, nell’attesa che le nostre obiezioni vengano accolte da chi di dovere.

Infine, alla Federazione degli Ordini dei Medici calabresi diciamo che se cercavate un appiglio per negare quanto previsto da un’altra legge dello Stato, il comma 566, avete scelto l’appiglio sbagliato!
 
Dott. Giovanni De Biasi
Presidente Collegio Tsrm CZ-KR-VV
 
Dott. Mirko Luise
Presidente Collegio Tsrm Cosenza
 
Dott. Annunziato Praticò
Presidente Collegio Tsrm Reggio Calabria

09 maggio 2016
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