Morti materne. La task force del Ministero sui casi di Torino, Brescia, Verona e Bassano del Grappa: “Emerse diverse criticità cliniche e organizzative”. Il Sant’Anna “quasi” assolto

Presentata la relazione preliminare. In alcuni casi rilevati anche problemi di comunicazione struttura-familiari e nella gestione dell’emergenza sul piano comunicativo non adeguata. Sul primo caso di morte durante il parto, quello occorso nella notte tra il 26 e il 27 dicembre scorso a Torino, gli ispettori del ministero sottolineano che non sono emersi al momento "elementi di inappropriatezza". Ma anche qui ravvisate alcuni fattori da migliorare nel percorso assistenziale.

12 GEN - Criticità clinico-organizzative, problemi di comunicazione struttura-familiari e gestione dell’emergenza sul piano comunicativo non adeguata. Queste alcune delle criticità rilevate dalla task force istituita presso il Ministero della Salute, chiamata a verificare eventuali criticità di carattere organizzativo e clinico in caso di eventi avversi negli ospedali italiani, che ha depositato le relazioni preliminari scaturite dalle ispezioni pressol’Ospedale S. Anna di Torino, gli Spedali Civili di Brescia, l’Ospedale G. Fracastoro di San Bonifacio (Verona) e l’Ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa.

Le osservazioni e valutazioni preliminari sono state effettuate in base all’analisi della documentazione immediatamente disponibile, alle testimonianze raccolte dal personale medico e dai racconti dei familiari delle persone decedute.

Al S. Anna di Torino,  la gestione del caso della signora Angela Nesta e della piccola Elisa non sembra presentare, allo stato attuale delle conoscenze, elementi di inappropriatezza, relativamente alla gestione della complicanza, repentinamente occorsa, e che ha portato al decesso della signora e della neonata: pare infatti siano stati attuati tutti gli accertamenti necessari e tutte le manovre di emergenza sia per la rianimazione materna, sia neonatale. La relazione degli ispettori sottolinea comunque la necessità che siano resi disponibili protocolli diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) per la selezione delle donne da avviare al parto indotto e per la gestione  delle donne con agitazione psico-motoria in pre-partum. Un ulteriore aspetto da considerare – scrivono nella relazione - è l’integrazione tra l’ospedale ed il territorio per la gestione delle donne con indice di massa corporea elevato e con significativo aumento di peso in gravidanza: pertanto, è necessario che siano elaborati specifici PDTA che devono essere condivisi tra Ospedale e consultorio, per la definizione e gestione delle situazioni di rischio.  
In merito al decesso della signora Giovanna Lazzari, all’ottavo mese di gravidanza, morta giovedì 31 dicembre nel Presidio Ospedaliero Spedali Civili di Brescia,  l’esame della documentazione clinica resa immediatamente disponibile, ha mostrato un certo disallineamento rispetto ai colloqui intercorsi con il personale dell’ospedale coinvolto nei fatti ed alla prima relazione sintetica (fornita dalla Direzione aziendale), e ha fatto emergerealcuni aspetti di criticità sia di carattere organizzativo, sia clinico. La comunicazione con i parenti, con i mezzi di informazione e tra i professionisti richiede azioni correttive, anche in base a quanto previsto dalle Linee guida del 2011 per gestire e comunicare gli eventi avversi in sanità. Dal punto di vista organizzativo, in considerazione del fatto che il processo assistenziale travaglio/parto/nascita, anche in situazioni fisiologiche, è tempo dipendente, è necessario predisporre e diffondere procedure che permettano una chiara definizione del percorso assistenziale e delle responsabilità ad esso connesso. E’ emersa inoltre la necessità di migliorare la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni, nonché la necessità dell’aderenza a linee guida sul trattamento della sepsi, trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti.

In merito al caso di Marta Lazzarin, la donna deceduta il 29 dicembre all'ospedale San Bassiano di Bassano del Grappa, giunta alla ventisettesima settimana (settimo mese) della sua prima gravidanza, la gestione dell’emergenza, su un piano comunicativo, non è stata adeguata, creando forse delle aspettative nei familiari sull’esito delle cure. Da sottolineare la non adeguata gestione del dolore. Da un punto di vista clinico, è emersa la necessità di aumentare negli operatori l’aderenza alle procedure relative alle condizioni di rischio che possono essere presenti in gravidanza, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni. In particolare, la sepsi in gravidanza è una patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono tempo-dipendenti, per cui sono necessari identificazione precoce e monitoraggio continuo del quadro clinico; la letalità della patologia, anche a seguito di una corretta gestione terapeutica, rimane elevata. Peraltro è stata somministrata terapia antibiotica iniziale appropriata al quadro di infezione sospettato.

In merito al caso della signora Anna Massignan, sulla base della documentazione resa immediatamente disponibile e dei colloqui intercorsi con il personale dell’Ospedale G. Fracastoro di San Bonifacio, Azienda ULLSS N.20 di Verona coinvolto nei fatti, nonché dalla Epicrisi (fornita dal Direttore della UOC di Ginecologia ed Ostetricia),  analizzando a ritroso l’evento occorso, emergono alcuni aspetti di carattere organizzativo e clinico. Dal punto di vista organizzativo, in considerazione del fatto che il processo assistenziale travaglio/parto/nascita, anche in  situazioni fisiologiche, è tempo dipendente, è necessario predisporre e diffondere procedure che permettano una chiara definizione del percorso assistenziale e delle responsabilità ad esso connesso.
Da un punto di vista clinico, è emersa la necessità di predisporre e diffondere procedure che permettano la valutazione delle condizioni di rischio potenzialmente presenti in gravidanza e al momento del ricovero, con particolare riferimento alla problematica delle infezioni e della sepsi: infatti, trattandosi di patologia ad elevata letalità e le cui probabilità di sopravvivenza sono anche tempo-dipendenti, sono necessari identificazione precoce e monitoraggio continuo del quadro clinico, anche se l’esito positivo non è scontato.
Le procedure e i protocolli presenti nel Punto Nascita vanno adattati alle condizioni cliniche: sotto questo profilo, la scelta del momento in cui effettuare il TC è cruciale al fine della sopravvivenza materno-fetale.

12 gennaio 2016
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