12° Rapporto Aiop. Nel 2013 disavanzo Ao e Ospedali gestiti da Asl a quota 6 mld. Con taglio 4 mld a Regioni a rischio sistema universalistico

E' quanto emerso da uno studio condotto da Aiop su 24 tra aziende ospedaliere e ospedali a gestione diretta. Dalla simulazione emerge anche un quadro di possibili recuperi di efficienza da un minimo di 1,2 a un massimo di 3,6 mld. Denunciate diverse 'minacce' che incombono sul sistema di welfare: dalla riduzione della spesa sanitaria dovuta ai possibili tagli alle Regioni all'aumento della spesa out of pocket per i cittadini.

10 DIC - Appena presentato presso la Camera dei Deputati, il 12° Rapporto annuale “Ospedali&Salute 2014”, promosso da Aiop e realizzato da Ermeneia. Si è conclusa la stagione dei tagli nella sanità? E adesso che cosa succede? Queste le domande dalle quali si parte per affrontare le possibili criticità dello scenario che si sta configurando. Quest'anno, per la prima volta, è stata effettuata una stima del disavanzo reale complessivo delle Aziende Ospedaliere e degli ospedali a gestione diretta. 

Il risultato al quale si è pervenuti è sorprendente: nel 2013 le Aziende Ospedaliere e gli ospedali gestiti dalle Asl presenterebbero a livello nazionale un disavanzo reale complessivo che oscilla tra il 13,2% e il 20,1% della spesa sostenuta per le prime e tra il 12,6% e il 14% della spesa per i secondi. Anche scegliendo l’ipotesi più prudenziale di stima, siamo comunque davanti a cifre dell’ordine di 3,3 miliardi di euro di disavanzo per le Aziende Ospedaliere e di 2,7 miliardi di disavanzo per gli ospedali gestiti dalle Asl. Questo disavanzo è stato riscontrato in 24 Aziende Ospedaliere su 88 in totale: il che rappresenta una quota del tutto significativa (27,3%). La distribuzione delle 24 Aziende Ospedaliere analizzatecopre il Nord del Paese (con 11 Aziende Ospedaliere e un numero medio di ricoveri pari a 46.955 unità per singola Azienda, ma con un massimo di 72.000 e con un minimo di 24.000), il Centro (con 6 Aziende Ospedaliere e un numero medio di ricoveri pari a 54.517 unità, ma con un massimo di 81.500 ed un minimo di 31.900) ed infine il Sud (con 7 Aziende Ospedaliere e un numero medio di ricoveri pari a 36.500 unità, ma con un massimo di 63.400 ed un minimo di 15.000).
"Si tratta di una stima prudenziale, ricavata da quanto dichiarato nei conti economici degli ospedali - precisa il Presidente di Aiop, Gabriele Pelissero - all'interno dei quali troviamo anche i contributi regionali per i ripianamenti di bilancio. Ma se vogliamo frenare la progressiva corrosione del nostro sistema universalistico e solidale, tra le azioni da intraprendere c'è quella della condivisione di un maggior livello di trasparenza sul funzionamento della complessa macchina ospedaliera compreso l'utilizzo delle risorse ad essa destinate, in modo da premiare le strutture migliori, siano esse pubbliche o private accreditate. Tutto ciò ha come obiettivo quello di confrontare in modo credibile le prestazioni, con una competizione legittima tra pubblico e privato, allo scopo di produrre servizi migliori a vantaggio di tutti i cittadini".
 
Dalla simulazione, che non considera le altre strutture del Servizio sanitario nazionale, emerge il quadro dei possibili risparmi: pur adottando le stime più prudenziali, con un recupero del 20% si avrebbe un risparmio di 1,2 milioni, con un recupero del 40% si recupererebbero 2,4 miliardi e con un recupero, infine, del 60% di efficienza si libererebbero 3,6 miliardi.

 
Si ricorda che l’86% della spesa ospedaliera pubblica fa capo agli istituti pubblici, mentre il restante 14% è destinato alle strutture accreditate. Nel Rapporto si evince come la spesa ospedaliera pubblica complessiva di 61,7 miliardi di euro nel 2012 si ripartisca per l’86,0% in favore delle strutture pubbliche e per il 14,0% in favore di quelle private accreditate nel loro complesso: la proporzione era, nell’anno precedente, dell’85,6% e del 14,4%, con una erosione dunque della componente accreditata rispetto a quella pubblica. Partendo proprio da quest'ultima osservazione, Aiop sottolinea che, mettendo a confronto l’incidenza della spesa dedicata al privato accreditato (14,0% del totale) con l’incidenza delle giornate di degenza fornite dal privato stesso (27,4% del totale) "non si può non prendere atto come la componente accreditata del sistema misto oggi esistente svolga un ruolo rilevante (quasi il doppio) dal punto di vista delle prestazioni, ma operi a costi più contenuti e decrescenti, assorbendo una quantità proporzionalmente ben più limitata (la metà circa) di risorse. Senza contare che il confronto tra il livello di complessità delle prestazioni fornite dal pubblico e, in particolare, dalle case di cura accreditate evidenzia una crescita media da parte dell’intero sistema ospedaliero, ma con un posizionamento che sovente si rivela migliore proprio per le case di cura accreditate rispetto alle strutture pubbliche".
 
Quanto alle risorse umane che svolgono la loro attività all’interno del sistema ospedaliero misto, nel 2010 vengono rilevate 646.236 unità, praticamente un dato analogo a quello dell’anno precedente (646.083). Il 16,6% è costituito da medici (107.000 unità circa), il 40,8% è formato da personale infermieristico (264.000 unità circa) ed infine il 42,6% comprende il rimanente personale (275.000 unità circa). La distribuzione del personale rispetto al territorio rispecchia il peso dell’attività ospedaliera del Centro-Nord, cui corrisponde il 69,5% delle risorse professionali impiegate (49,9% nel Nord + 19,6% nel Centro), cui si aggiunge il Mezzogiorno col 30,5% del totale: se si opera un confronto col 2011 è possibile verificare una distribuzione degli addetti che si riequilibra in favore del Centro-Nord rispetto al Mezzogiorno, visto che nel 2012 è il 69,5% del totale nel primo caso (contro il 68,8% dell’anno precedente), mentre si contrae nel secondo caso passando dal 31,2% al 30,5%.

Ma altre sorprese amare sembrano dover arrivare anche dal fronte istituzionale. Il Patto per la Salute siglato a luglio e frutto dell’intesa della Conferenza Stato-Regioni sembrava aver restituito una timida fiducia e stabilità agli operatori del settore, con una previsione di finanziamento pluriennale dell’intero sistema per il triennio 2014-2016 attestata sui 330 miliardi circa. Purtroppo, il finanziamento prospettato potrebbe essere messo in dubbio dalla Legge di Stabilità 2015, che prevede un taglio di trasferimenti alle Regioni del valore di 4 miliardi.

Se ciò dovesse accadere, il rischio potrebbe essere l'avvio di un'inesorabile corrosione del sistema, poiché il livello del finanziamento, secondo Aiop, si colloca al limite inferiore e invalicabile per mantenere il sistema sanitario nel contesto di quelli più evoluti al mondo. L'Italia, tra l'altro, è già da diversi anni il fanalino di coda dei Paesi dell'Europa dei 15, con una spesa sanitaria globale che rappresenta solo il 7% del Pil. Nonostante ciò, il livello qualitativo delle prestazioni erogate rimane per ora molto alto, grazie anche al fondamentale contributo fornito dalle aziende sanitarie di diritto privato che assicurano il 25% delle prestazioni ospedaliere, gravando solo per il 15% sulla relativa spesa pubblica. L'ulteriore riduzione di risorse, se concretizzata dalla Legge di Stabilità 2015, andrà a colpire la sanità e paradossalmente colpirà ancora una volta la rete delle aziende di diritto privato che erogano le prestazioni a minor costo con la massima soddisfazione degli utenti.

Intanto, mentre si discute ancora di ulteriori ipotetici tagli, il sistema di welfare si trova già di fronte a tre tipi di "minacce" incombenti:
1. la minaccia di riduzione della spesa sanitaria. Dopo la lunga stagione di tagli lineari, se le Regioni saranno chiamate a ridurre significativamente le loro spese complessive non sarà facile prescindere del tutto dalla componente di spesa per la salute, che vale circa due terzi dei bilanci regionali;
2. la minaccia del meccanismo di “rimbalzo”. La difficoltà di rendere efficiente un sistema ospedaliero pubblico molto rigido si riflette sui soggetti del comparto privato (farmaceutica, ospedali privati accreditati, laboratori accreditati, ecc.), ma soprattutto sui cittadini, con aggravio di esborsi "out of pocket" e con l'incremento delle addizionali Irpef. Dal 2009 al 2013, l’aumento delle spese derivanti da ticket per prestazioni ambulatoriali è del 34,9%, nello stesso periodo l’aumento della spesa per i ticket sui farmaci è del 66,8%, mentre per le prestazioni intramoenia negli ospedali pubblici è dell'11,8%;
3. la minaccia di corrosione dell'intero sistema universalistico, dovuta alle risorse sempre più scarse da un lato e alla crescita di domanda dall'altro, ricadrà pesantemente sulle categorie sociali più deboli.

Per Aiop diventa più che mai urgente una profonda riorganizzazione dell’intera macchina sanitaria e ospedaliera, attuando una revisione del relativo modo di operare. “La difesa dalla progressiva corrosione del nostro servizio sanitario deve essere una delle priorità per l’anno a venire. Aiop insiste nel ricordare lo sforzo che le strutture private accreditate hanno compiuto negli ultimi anni - continua Pelissero - per mantenere immutato il livello qualitativo delle prestazioni erogate, nonostante i continui tagli lineari subìti. Le attuali incertezze, ancora legate al futuro del Decreto Interministeriale relativo al Regolamento degli standard qualitativi degli ospedali, sembrerebbero imporre una scelta centralistica e dirigistica. Si rischia – sottolinea ancora Pelissero - di tornare a una visione ideologica che si fonda sul concetto di pianificazione tipica degli anni ‘60. E’ vero, l‘autonomia delle Regioni in alcuni casi ha prodotto risultati inefficienti con la conseguente esigenza di un reale cambiamento, ma il Servizio Sanitario Nazionale deve svilupparsi e migliorare con una maggiore efficienza, una competizione ben regolata fra erogatori pubblici e privati e molta libertà per i cittadini. Per ora il testo del Decreto ha raccolto alcune autorevoli critiche come quella del Consiglio di Stato che ha chiesto una radicale revisione dell’intero articolato. Da parte nostra, Aiop auspica un ripensamento complessivo".

10 dicembre 2014
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