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La spesa sanitaria nel 2023 ha sfiorato i 176 mld. Ma la pubblica arranca e quella pagata di tasca propria dai cittadini tocca il record di 43 miliardi. Il nuovo rapporto della Ragioneria

La pubblica è salita del 2% contro il +7% di quella cosiddetta ‘out of pocket’. Cresce la spesa per reddito da lavoro dipendente (+1,8%), la spesa farmaceutica diretta (+13,9%). In salita i consumi intermedi (+2,2%), lieve crescita per la farmaceutica convenzionata (+0,2%) mentre cala la spesa per l’assistenza per la medicina convenzionata (-3%). Continua a salire la spesa per gli acquisti di prestazione dal privato (+2,1%). Male i conti delle regioni che vedono aumentare il disavanzo (ante coperture) a 1,85 miliardi. IL DOCUMENTO

Aumenta la spesa sanitaria italiana ma quella privata più della pubblica. Nel 2023 quella pubblica ha toccato quota 132,9 mld (+2% rispetto al 2022) cui vanno sommati altri 43 mld di spesa out of pocket (+7%) per arrivare alla cifra ‘monstre’ di quasi 176 mld. È quanto emerge dall’ultimo rapporto della Ragioneria generale dello stato sulla spesa sanitaria.

Cresce la spesa per reddito da lavoro dipendente (+1,8%), la spesa farmaceutica diretta (+13,9%). In salita i consumi intermedi (+2,2%), lieve crescita per la farmaceutica convenzionata (+0,2%) mentre cala la spesa per l’assistenza per la medicina convenzionata (-3%). Continua a salire la spesa per gli acquisti di prestazione dal privato (+2,1%). Male i conti delle regioni che vedono aumentare il disavanzo (ante coperture) a 1,85 miliardi.

“Alla luce dei vincoli di bilancio e delle caratteristiche demografiche del Paese – scrive la Ragioneria dello Stato- è opportuna una costante azione di consolidamento e di rafforzamento delle attività di monitoraggio dei costi e della qualità delle prestazioni erogate nelle diverse articolazioni territoriali del Servizio sanitario nazionale (SSN)”.

Per la Ragioneria in ogni caso “esistono margini di efficientamento e di razionalizzazione del sistema che possono essere utilmente attivati per far fronte agli effetti dell’invecchiamento della popolazione garantendo la qualità e l’universalità dei servizi erogati”.

La spesa sanitaria corrente di CE tra il 2014 e il 2023 è passata da 110.746,3 a 132.895,3 milioni di euro, equivalente a un incremento medio annuo del 2%. Anche tra il 2022 e il 2023 l’incremento è stato del 2%.

Il persistente aumento della spesa pubblica osservato nel decennio in esame è contraddistinto da un’accelerazione tra il 2020 e il 2021 per via dei maggiori costi connessi con la gestione dell’emergenza sanitaria da Covid-19. Fino al 2019 l’incremento medio annuo è dell’1,1%, mentre nel biennio successivo ha raggiunto il 4,2%. In particolare, la crescita osservata nel 2020 (+5,4%) risulta essere più consistente di quella riscontrabile nel 2021 (+2,9%), presumibilmente per via dei diversi modelli organizzativi messi in atto dalle regioni per fronteggiare la crisi epidemiologica. Meno accentuato risulta, invece, il tasso di incremento osservato negli ultimi due anni in ragione dell’attenuarsi dei citati oneri strettamente legati alle misure emergenziali, benché in parte compensati dai summenzionati rincari delle fonti energetiche. A livello di singola regione, nel 2023 sono solo la Calabria e l’Umbria a evidenziare valori negativi (-4,3% e -0,6%, rispettivamente).

Aumenta ancora il disavanzo delle Regioni. Continua a salire il disavanzo delle Regioni (ante coperture ndr.) che nel 2023 si è attestato a 1,850 miliardi (il dato più elevato degli ultimi 10 anni). Analizzando i dati emerge come siano ben 14 le Regioni con i conti in rosso e che hanno dovuto mettere mano a risorse proprie (e quindi a tagliare su altre voci di spesa extra sanitarie) per chiudere i bilanci.

Redditi da lavoro dipendente. La spesa nel periodo 2014-2023 è aumentata da 34.870,2 a 39.644,4 milioni di euro, facendo registrare un incremento medio annuo dell’1,4% (nell’ultimo anno la crescita è stata dell'1,8%). Nell’arco temporale considerato l’andamento dell’aggregato ha presentato una dinamica non monotona. Fino al 2017, è contrassegnato da una riduzione, mentre negli anni successivi è contraddistinto da una crescita. La diminuzione nel periodo iniziale è fondamentalmente attribuibile alle politiche di contenimento attuate dalle regioni e alla sospensione dei rinnovi contrattuali intervenuta per il periodo 2010-2015.
L’impatto delle misure di governance relative al personale è valutabile anche sulla scorta dei dati del Conto annuale della RGS. Dal 2014 al 2017 il numero di unità a tempo indeterminato si è, infatti, contratto da quasi 663.800 a poco più di 647.000. Di contro, nei successivi quattro anni il numero dei lavoratori dipendenti del settore sanitario è aumentato costantemente attestandosi a poco meno di 682.000 nel 2022. Dal 2019, anno pre-Covid, al 2022, i dipendenti del SSN a tempo indeterminato sono cresciuti di circa 32.300 unità, di cui 29.750 di personale non dirigente e circa 2.600 unità di personale dirigente.
Nel periodo 2019-2022 i dipendenti a tempo determinato sono cresciuti di 17.442 unità, passando da 32.713 a 50.155 unità. Complessivamente, tra il 2019 e il 2022 il numero di unità di personale dipendente, a tempo indeterminato e a tempo determinato, è aumentato di 49.774 unità (+7,3%), passando da 682.236 a 732.010 unità. Si richiamano altresì i processi di stabilizzazione in corso che vedono anche la stabilizzazione di personale assunto con tipologie contrattuali atipiche. Rispetto al periodo pre-Covid (2019), il personale dipendente a tempo determinato e indeterminato è aumentato di 46.092 unità (+8,5%), con riferimento al personale non dirigente, e di 3.673 unità (+2,7%), con riferimento al personale dirigente.

A livello di singola regione, nel 2023 la diminuzione maggiore di spesa si è manifestata in Emilia-Romagna (-0,5%), che aveva presentato cospicui tassi di incremento post-Covid, mentre l’incremento più elevato si è osservato in Lombardia (+4,2%). Nel decennio osservato l’incidenza della spesa dei redditi da lavoro dipendente sulla corrispondente spesa complessiva di CE è contraddistinta da una tendenziale diminuzione passando dal 31,5% del 2014 al 29,8% del 2023.

Spesa farmaceutica diretta sempre più alta. La spesa nel periodo 2014-2023 è passata da 8.834,1 a 14.535,8 milioni di euro, con un corrispondente incremento medio annuo del 5,7%. Nell’ultimo anno la crescita è stata invece a doppia cifra (+13,9%).

Nel decennio in esame l’aggregato ha mostrato una crescita fino al 2018 per poi evidenziare una lieve contrazione (-0,6%) nell’anno successivo, dovuta sostanzialmente all’incasso del pay-back relativo al superamento del tetto della spesa farmaceutica ospedaliera per il periodo 2013-2017 a seguito della già menzionata risoluzione ope legis dei contenziosi amministrativi con le aziende del settore. Nel 2020 è rinvenibile una crescita del 5,8% presumibilmente per le necessità legate all’emergenza sanitaria da Covid-19.
L’aumento risulta comunque attenuato dalla contabilizzazione del pay-back per il superamento del tetto della spesa farmaceutica per consumi diretti relativo al 2018. Come detto in precedenza, l’ulteriore contrazione registrata nel 2021 (-3,7%), è sostanzialmente dovuta all’introito del pay-back per superamento del tetto di spesa per gli acquisti diretti non solo del 2019, ma anche di una quota di quello riguardante il 2020. L’incremento osservato nel 2022 (+9,6%) è, invece, mitigato dall’incasso del restante pay-back del 2020 e da una quota di quello riguardante il 2021. Analogamente la crescita del 2023 (+13,9%) sconta l’incasso dei rimborsi da parte delle aziende farmaceutiche dell’annualità 2022.

A livello regionale, nel 2023 tutte le regioni hanno mostrato una crescita della spesa con un picco del 39,7% per la Valle d’Aosta.

Il peso percentuale della spesa per i prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva ha mostrato una continua crescita fino al 9,9% del 2018. Nei quattro anni successivi si è sostanzialmente stabilizzato intorno al 9-10% per poi raggiungere la soglia di quasi 11 punti percentuali nel 2023.

Consumi intermedi diversi dai prodotti farmaceutici. Tra il 2014 e il 2023 la spesa è cresciuta da 21.784 a 28.208,1 milioni di euro, equivalente a un incremento medio annuo del 2,9%. Nell’ultimo anno la crescita è stata del 2,2%. Eccezion fatta per il 2015, ogni annualità è contraddistinta da un aumento. Il biennio 2020-2021 ha evidenziato l’incremento più rilevante in ragione dei citati costi incrementali per fronteggiare la pandemia da Covid-19. La crescita media annua è risultata dell’1% fino al 2019, confermando l’efficacia delle misure di contenimento della spesa per beni e servizi disposte normativamente per quel periodo. Nei due anni successivi l’incremento medio annuo ha raggiunto il 9,2%. A partire dal 2022, i tassi di variazione hanno evidenziato un contenimento della crescita tale da risultare all’incirca in linea con quelli registrati nel periodo pre-pandemico. A livello regionale, nel 2023 la Sardegna ha presentato l’incremento maggiore (+41,9%), mentre la Calabria è la regione con la contrazione più consistente (-13,1%). Il peso percentuale della spesa sanitaria per i consumi intermedi al netto dei prodotti farmaceutici sulla corrispondente spesa complessiva non ha oltrepassato la soglia di 20 punti fino al 2019. Nel quadriennio successivo si è attestata intorno al 21% con un picco nel 2021 (21,5%). Nel 2023 il peso è del 21,2%.

Farmaceutica convenzionata. La spesa dal 2014 al 2023 è passata da 8.389,7 a 7.553,1 milioni di euro, equivalente a una riduzione media annua dell’1,2% (nell’ultimo +0,2%). L’aggregato ha evidenziato una continua contrazione fino al 2020 per poi mostrare una crescita costante fino al 2023. Probabilmente la riduzione nel periodo iniziale è legata alla menzionata politica di incentivazione della distribuzione diretta e della distribuzione per conto. Di contro, il successivo aumento potrebbe imputarsi alla citata forma sperimentale di remunerazione dei medicinali dispensati dalle farmacie convenzionate. Nel decennio in esame le regioni non sottoposte ai piani di rientro hanno evidenziato un tasso di decremento medio annuo (-0,4%) inferiore a quello osservato per l’Italia, mentre per i restanti due cluster si è riscontrato un calo maggiore. A livello di singola regione, nel 2023 la diminuzione maggiore di spesa si è manifestata in Umbria (-4,7%), mentre l’incremento maggiore si è avuto nella provincia autonoma di Trento (+9,2%). Il peso percentuale della spesa sanitaria per la farmaceutica convenzionata sulla corrispondente spesa complessiva si è ridotto di quasi due punti percentuali tra il 2014 e il 2023 scendendo dal 7,6% al 5,7%.

Assistenza medico-generica da convenzione. La spesa è aumentata dal 2014 al 2023 da 6.611,1 a 6.725,9 milioni di euro, equivalente a una crescita media annua dello 0,2%. Nell’ultimo anno si è registrata una riduzione del 3%. Il 2022 e il 2023 sono contraddistinti da un calo della spesa derivante dal mancato rinnovo delle convenzioni per il triennio 2019-2021 e 2022-2024 nonché dal minore coinvolgimento di tale tipologia di assistenza sanitaria nelle forme organizzative implementate per il contrasto al Covid-19 che sono state gradualmente disattivate. Sono state segnalate criticità anche in merito al parziale turn over che sta interessando la categoria. Nell’intero arco temporale considerato le regioni in piano di rientro hanno presentato una leggera riduzione media annua contrapponendosi alla crescita, benché minima, osservata nei due restanti raggruppamenti.
A livello di singola regione, nel 2023 l’Abruzzo è stato interessato da una forte contrazione (-18%), mentre il Friuli-Venezia-Giulia ha manifestato l’aumento più consistente (+2,3%). Il peso percentuale della spesa sanitaria per l’assistenza medico-generica da convenzione sulla corrispondente spesa complessiva è contrassegnato da una contrazione non strettamente monotona nell’intero orizzonte temporale in esame. Tale andamento non è riscontrabile per le autonomie speciali visto che nel 2018 si è registrato un aumento. Nel 2023, a livello di singola regione, il peso percentuale sulla spesa complessiva ha superato il 6,5% solo in Basilicata, mentre il valore più basso si è registrato in Lombardia (4,2%). In generale l’assistenza medico-generica nel 2023 è stato il 5,1% della spesa, quasi un punto percentuale rispetto al peso che aveva 10 anni prima.

Altre prestazioni sociali in natura da privato. La spesa è aumentata dal 2014 al 2023 da 22.916,9 a 26.929,7 milioni di euro. La corrispondente crescita media annua è stata dell’1,8% (nell’ultimo anno la crescita è stata del 2,1%). Tale valore, se confrontato con la dinamica della spesa rinvenibile prima del 2012, risulta essere in sensibile rallentamento in ragione dei provvedimenti di governance del settore introdotti nel tempo. Ha, ad esempio, contribuito a una più contenuta dinamica dell’aggregato il rafforzamento dell’attività di programmazione regionale in relazione alla definizione dei fabbisogni di prestazioni da erogarsi attraverso operatori privati accreditati, con la fissazione di tetti di spesa e l’assegnazione di budget. Inoltre, con diversa velocità, sono stati avviati processi di riorganizzazione dell’assistenza sanitaria regionale, specie quella territoriale, peraltro incentivata a partire dal 2020 con i provvedimenti per fronteggiare lo stato emergenziale da Covid-19 e successivamente anche dal PNRR.

La dinamica di costante crescita osservata fino al 2019 viene interrotta nel 2020, anno in cui è rilevabile una diminuzione del 4%, legata ai provvedimenti di sospensione delle attività non urgenti durante le diverse ondate pandemiche. Si ricorda tuttavia che sono state previste misure di ristoro dei costi fissi sostenuti nei periodi di sospensione, oltre che specifiche remunerazioni legate a prestazioni e tariffe per il Covid-19, ove assicurate dalle strutture private accreditate nell’ambito dell’organizzazione regionale dell’emergenza epidemiologica. Nel 2021 l’allentamento di alcune misure restrittive, anche in relazione alla progressiva attuazione della campagna vaccinale, oltre che alcuni interventi normativi, tra cui quelli volti al recupero delle liste d’attesa, hanno determinato una ripresa delle attività assistenziali degli erogatori privati accreditati evidenziando un aumento della spesa del 7,2%. Anche nel 2022 e nel 2023 è rinvenibile un incremento, pure in ragione della prosecuzione delle azioni per il recupero delle liste d’attesa nonché del contributo per calmierare l’aumento dei prezzi delle fonti energetiche.
A livello di singola regione, nel 2023 l’Emilia-Romagna è stata contraddistinta dal tasso di crescita maggiore (+9,4%), mentre la Calabria da quello inferiore (-9,2%). Il peso della spesa sanitaria per le altre prestazioni sociali in natura da privato sulla corrispondente spesa complessiva ha mostrato una tendenziale crescita non monotona fino al 2019 per poi avere un calo l’anno successivo e superare il 20% nel triennio. Tale dinamica non è rinvenibile per le autonomie speciali per le quali sono osservabili quozienti in sostanziale diminuzione fino al 2020. Nell’ultima annualità si è notata una rilevante diversificazione territoriale. Agli oltre 29 punti percentuali del Lazio si è contrapposta un’incidenza non superiore all’8% per la Valle d’Aosta. Si ricordano ancora una volta i modelli organizzativi regionali dell’assistenza sanitaria che possono ricorrere più o meno al privato accreditato.

Ticket. La compartecipazione sanitaria per farmaci e specialistica ambulatoriale si è attestata nel 2023 sui 3,2 mld di euro, in aumento di 100 mln rispetto al 2022

In generale, dal 2021 al 2024 la compartecipazione alla spesa farmaceutica si è mantenuta costante mentre la compartecipazione alla spesa specialistica ambulatoriale ha mostrato un andamento crescente. Il trend della spesa specialistica ambulatoriale sembra confermato anche per i primi dieci mesi del 2024 in cui, rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente, la stessa è passata da 1,44 a 1,55 miliardi di euro.

Spesa out of pocket ormai è un terzo della spesa totale. In linea con l’anno precedente, dopo il rallentamento registrato nel 2020 (pari a - 11,6% vs il 2019), continua il trend crescente della spesa sanitaria privata che presenta una variazione del +7% rispetto ai valori dell’anno precedente arrivando a toccare la quota record di 43,1 miliardi di euro. Circa, invece, la composizione della rilevazione della spesa sanitaria privata per tipologia di spesa, nel 2023, le spese per visite specialistiche ambulatoriali ed interventi, in linea con gli anni precedenti, continuano ad avere un peso prevalente (47%) sul totale della spesa sostenuta dai privati. Anche per l’anno 2023, tra l’altro, la rilevazione della spesa sanitaria privata per visite specialistiche ambulatoriali ed interventi chirurgici proviene prevalentemente da medici odontoiatri (pari a circa il 28,5%).

La spesa veterinaria privata. Nel 2023 si conferma il trend crescente della rilevazione della spesa veterinaria privata, già ripresa dal 2021, dopo la temporanea inversione di tendenza del 2020. Nel 2023 la crescita è stata dell’11,2% arrivando a quota 1,13 miliardi di euro.

L.F.

Allegati:

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