Assistenza agli anziani: la riforma non serve più? 

di F. Pesaresi, G. Lamura

Dopo l’entusiasmo suscitato tra gli addetti ai lavori dall’adozione delle Legge Delega, che sembrava segnare l’avvio di una nuova fase storica nel settore dell’assistenza alla popolazione anziana non autosufficiente del nostro paese, l’emanazione del suo primo decreto attuativo ha suscitato profonda delusione, per la limitatezza dei progressi contenuti rispetto alle indicazioni della Legge Delega

02 DIC -

ASSISTENZA AGLI ANZIANI: LA RIFORMA NON SERVE PIU?La recente riforma dell’assistenza alle persone anziane non autosufficienti, introdotta dalla Legge Delega n. 23 del 2023 e seguita dal primo decreto attuativo (Decreto Legislativo n. 29 del 2024), è frutto di un intenso lavoro preparatorio, avviatosi sin dai primi mesi del 2021 principalmente ad opera del network di organizzazioni della società civile raccolte nel “Patto per un nuovo welfare per la non autosufficienza” (https://www.pattononautosufficienza.it/). La Legge Delega del 2023, recependo molte delle proposte del Patto, aveva imbastito un promettente quadro di riferimento in cui incastonare i vari provvedimenti necessari a fornire le variegate risposte che la non autosufficienza in età anziana richiede. Il Decreto Legislativo 29/2024 ha dato seguito ad alcune delle promesse formulate dalla Legge Delega, lasciandone tuttavia inattuate una gran parte, e facendo addirittura un passo indietro rispetto ad alcune di esse.

Rimandando ad un recente rapporto (Patto, 2024) l’approfondimento delle diverse sfaccettature toccate dalla riforma, viene qui di seguito fatto il punto rispetto a tre elementi centrali dell’assistenza alle persone anziane non autosufficienti: i servizi domiciliari; quelli residenziali; e quello che possiamo senz’altro considerare il trasferimento monetario per eccellenza disponibile nel nostro paese, e cioè l’indennità di accompagnamento.

Servizi domiciliari

In Italia, la percentuale di persone con elevate necessità di cura che ricevono servizi di assistenza domiciliare risulta apparentemente superiore alla media europea (European Commission 2024), ma questo dato nasconde il fatto che l’intensità di tali sostegni, in termini di frequenza e numero di ore, è molto più ridotta nel nostro Paese (spesso limitandosi a pochissimi, brevi accessi a settimana) (Noli 2021). Non sorprende quindi che l’offerta di servizi domiciliari siano molto inferiori al fabbisogno, come testimonia il fatto che i cittadini del nostro Paese sono coloro che nell’Unione Europea più spesso adducono, come motivo del mancato utilizzo dell’assistenza domiciliare, il fatto che tale servizio sia del tutto assente nel proprio territorio (lo riferisce quasi un italiano su tre, rispetto ad una media europea intorno al 10%), e di non poterselo permettere per insufficienti risorse finanziarie (motivo addotto dal 35% degli italiani) (EC-SPC 2021).

In cosa consistono i servizi domiciliari in Italia? Il più diffuso servizio domiciliare pubblico è l’assistenza domiciliare integrata (Adi) delle ASL. La durata del periodo di assistenza è sovente breve (perlopiù di 2-3 mesi) e sono erogate in media per ogni anziano assistito a domicilio 3 ore di lavoro del terapista della riabilitazione, 10 dell’infermiere e 3 di altre professioni, fra cui anche l’OSS, per un totale di 16 ore medie annue, a cui si aggiungono 2 accessi del medico (Ministero Salute, 2024a). L’80% degli anziani assistiti a casa riceve da uno a tre accessi mensili. I dati, dunque, mostrano che piuttosto che il modello della presa in carico prevale quello prestazionale, con singole prestazioni (medico/infermieristico/riabilitative) volte a rispondere a specifiche, e contingenti, esigenze sanitarie.

La Legge Delega 33/2023 prevedeva l’introduzione di un servizio domiciliare pensato per la non autosufficienza, che oggi in Italia non esiste. Un servizio caratterizzato da unitarietà delle risposte, interventi di intensità e durata adeguate, e coinvolgimento di diverse professioni in base alle specifiche situazioni. La logica sottostante è quella del care multidimensionale. Oggi, i servizi esistenti – Adi delle Asl e Sad dei comuni – sono sicuramente utili, ma non sono pensati per assistere la non autosufficienza (vedi tabella 1).

Nel passaggio dalla Legge Delega 33/2023 al Decreto Attuativo 29/2024 la riforma dell’assistenza a domicilio è stata cancellata, limitandosi a prevedere linee guida per l’integrazione socio-sanitaria. Difficile dire perché. L’impressione è che i due ministeri coinvolti, Welfare e Salute, impegnati nella scrittura del Decreto, non se la siano sentita di mettere in discussione il complessivo disegno della domiciliarità in Italia e/o abbiano istintivamente tenuto le distanze dal possibile abbandono del percorso tradizionale. Se le cose rimanessero tali, si finirebbe col confermare che in Italia non esiste un servizio domiciliare per la non autosufficienza, e che quelli esistenti – ADI e SAD – hanno altre funzioni. Sarà pertanto importante, nei futuri decreti attuativi, ripartire da qui per mettere in piedi - riorganizzando o integrando l’esistente – un sistema in grado di offrire una reale e duratura risposta a domicilio alle esigenze di long-term care della crescente popolazione anziana.

Tab. 1 – I diversi profili di domiciliarità

Servizio	Logica	Elemento caratterizzante	Cultura di riferimento
ADI (Asl)	Clinico-ospedaliera	Singole prestazioni di natura medico-infermieristica- riabilitativa, per rispondere a circoscritte necessità sanitarie	Ospedale
SAD (Comuni)	Disagio socio-assistenziale	Rivolta ad anziani non autosufficienti in condizioni di disagio sociale (carenti reti familiari e/o risorse economiche)	Assistenza sociale
Domiciliarità L.33/2023	Care multidimensionale	Sguardo complessivo sulla condizione dell’anziano, sui suoi molteplici fattori di fragilità, sul suo contesto di vita e di relazioni	Geriatria

Fonte: www.pattononautosufficienza.it

Servizi residenziali
Il tasso di ricovero in strutture residenziali si è attestato per lungo tempo in Italia intorno al 2% della popolazione over 65 (scendendo all’1,6% se si prendono in considerazione i soli ricoverati non autosufficienti) (Brenna 2021), e solo recentemente si registra un certo incremento di tale indicatore (Pesaresi 2024).

Questo colloca il nostro paese al di sotto della media europea, pari al 3,6% (seppur misurata seguendo modalità diverse, che attesterebbero il valore per l’Italia intorno al 3,2%), e soprattutto inferiore a quella dei principali paesi a welfare più avanzato[3].

La Legge Delega 33/2023 indica i punti chiave su cui agire in questo ambito, coincidenti con le indicazioni prevalenti a livello internazionale. La Delega, infatti, affida al Decreto Attuativo il compito di definire gli interventi necessari affinché i servizi residenziali garantiscano un’intensità assistenziale adeguata alle esigenze e alla numerosità degli anziani residenti, dispongano di personale con le competenze necessarie e offrano ambienti familiari e sicuri, strutturati per favorire qualità di vita, socialità e continuità delle relazioni. Il Decreto attuativo 29/2024, però, non fornisce nessuna indicazione concreta in materia e rimanda ad un ulteriore Decreto (vedi tab. 2), per cui si può affermare che il lavoro per definire la necessaria strategia nazionale nel campo della residenzialità non è ancora partito.

Tab. 2 - La residenzialità nella riforma

Criterio	Legge Delega 33/23	Decreto attuativo 29/44
Dotazione di personale	Indicazione di principio	No traduzione operativa
Garanzia delle sue competenze	Indicazione di principio	No traduzione operativa
Qualità degli ambienti di vita	Indicazione di principio	No traduzione operativa

Fonte: www.pattononautosufficienza.it

Indennità di accompagnamento
Un terzo elemento chiave della Legge Delega riguarda la riforma dell’indennità di accompagnamento, misura immutata dal 1980, anno della sua introduzione, e ritenuta a livello internazionale un caso esemplare di intervento mal disegnato: una stessa somma a tutti i non autosufficienti, senza alcuna graduazione in base al bisogno degli stessi, né progettualità tesa ad offrire risposte adeguate. Le attuali procedure per la sua concessione prevedono infatti una valutazione non standardizzata – che lascia tra l’altro un’ampia discrezionalità alle locali commissioni ASL incaricate di accertare la presenza o meno dei requisiti assistenziali richiesti per poterne beneficiare (Gori e Gubert 2021) – il cui esito si limita a due sole possibili alternative - “si” o “no” rispetto al raggiungimento del 100% di invalidità. In tutti gli altri Paesi europei, al contrario, i livelli assistenziali individuati dalle procedure di accertamento variano dai tre ai quindici, e consentono così di modulare il livello di prestazioni erogate in funzione del diverso grado di bisogno accertato (EC-SPC 2021).

Tenendo conto delle indicazioni emergenti dagli approcci adottati dai paesi più avanzati a livello internazionale, la Legge Delega ha previsto la trasformazione dell’indennità di accompagnamento nella “Prestazione Universale per la Non Autosufficienza”. Tali indicazioni partono dall’opportunità che la Prestazione venga accordata basandosi esclusivamente sul bisogno di assistenza del beneficiario, indipendentemente dalle sue disponibilità economiche (quindi mantenendo l’approccio già esistente oggi per l’indennità di accompagnamento), confermando il diritto a riceverla sulla base del solo bisogno assistenziale. Inoltre, mentre oggi l’importo ricevuto è lo stesso per tutti, l’ammontare della Prestazione andrebbe graduato secondo il livello di fabbisogno assistenziale, in modo che chi ha maggiori necessità possa ricevere somme più elevate. Infine, i beneficiari della Prestazione universale dovrebbero poter scegliere tra due opzioni per l’utilizzo: a) un contributo economico senza vincoli d’uso, come già oggi accade; b) la fruizione di servizi alla persona, svolti in forma organizzata (ad es. da soggetti del Terzo Settore) o individuale, da assistenti familiari regolarmente assunte. L’alternativa b) dovrebbe comportare una maggiorazione dell’importo, al fine di far sì che venga incentivato il ricorso ai servizi rispetto alla soluzione monetaria.

Il Decreto 29/2024 cancella di fatto la riforma dell’indennità di accompagnamento. Prevede infatti una cosiddetta “sperimentazione” per il biennio 2025-2026 di una misura aggiuntiva, disegnata in modo da non modificare l’indennità già esistente. Tale prestazione addizionale consiste in una misura di importo fisso (850 euro mensili) che va ad integrare l’indennità, lasciando quest’ultima immutata (vedi tab. 3), e limitandone i beneficiari ad un numero estremamente ridotto (25.000) nel 2025 e 2026. Ci si colloca così nell’antica tradizione italiana di non riformare ma di aggiungere qualcosa all’esistente, lasciandolo così com’è e stratificando il nuovo sopra il vecchio.

Tab. 3 - L’indennità di accompagnamento nella riforma

	Indennità di accompagnamento (OGGI)	Prestazione Universale (L. DELEGA 33/23)	Prestazione Universale sperimentale (DECRETO 29/24)
Criteri di accesso	Necessità di assistenza	Necessità di assistenza	Necessità di assistenza
Importo	Fisso	Graduato secondo i bisogni	Fisso
Utilizzo	Trasferimento monetario	A scelta tra trasferimento monetario e servizi (incentivati)	Trasferimento monetario (+ 850 euro in una sperimentazione per pochissimi)

Fonte: www.pattononautosufficienza.it

Osservazioni conclusive
Da quanto sopra esposto emerge con chiarezza che, dopo l’entusiasmo suscitato tra gli addetti ai lavori dall’adozione delle Legge Delega, che sembrava segnare l’avvio di una nuova fase storica nel settore dell’assistenza alla popolazione anziana non autosufficiente del nostro paese, l’emanazione del suo primo decreto attuativo ha suscitato profonda delusione, per la limitatezza dei progressi contenuti rispetto alle indicazioni della Legge Delega. Se questo è in parte comprensibile, alla luce delle difficoltà di bilancio che l’attuale governo si trova ad affrontare, dall’altro la lentezza con cui sembrano procedere anche quelle misure in esso contenute che non comportano sostanziali costi aggiuntivi - come ad esempio l’istituzione e avvio del Comitato Interministeriale per le politiche in favore della Popolazione Anziana (CIPA), l'organizzazione integrata dell’assistenza sanitaria e sociale con punti di ingresso unici e procedure di valutazione semplificate, e una migliore integrazione dell'assistenza formale e informale - rinviate a futuri decreti, non lascia ben sperare. Confermando ancora una volta che il destino di questo vasto gruppo di cittadini - che non si limita alle sole persone anziane che necessitano assistenza, ma coinvolge i milioni di famigliari caregiver e di unità di personale sociale e sanitario impegnato in questo settore - non sembra rientrare tra le priorità dell’attuale governo.

Franco Pesaresi
Patto per la non autosufficienza; Asiquas
Giovanni Lamura
Direttore Centro ricerche economico-sociali per l’invecchiamento IRCCS Inrca (Ancona)

Bibliografia essenziale
Brenna E. (2021) Assistenza Residenziale: le risposte del SSN ai bisogni degli anziani. Capitolo 7. In: F. Spandonaro, D. d’Angela, B. Polistena (a cura di) Il futuro del SSN: vision tecnocratiche e aspettative della popolazione. 17° Rapporto Sanità. CREA Sanità, Roma, pagg. 293-318 (http://sanitask.it/wp-content/uploads/2022/01/Rapporto-integrale.pdf).
EC-SPC - European Commission and Social Protection Committee (2021) 2021 Long-term care report. Trends, challenges and opportunities in an ageing society. Volume 1. Luxembourg, Publications Office of the European Union, pag. 35 (https://op.europa.eu/it/publication-detail/-/publication/b39728e3-cd83-11eb-ac72-01aa75ed71a1).
European Commission (2024) 2024 Ageing Report. Economic & Budgetary Projections for the EU Member States (2022-2070). Institutional Paper No. 279. Luxembourg: Publications Office of the European Union (https://economy-finance.ec.europa.eu/publications/2024-ageing-report-economic-and-budgetary-projections-eu-member-states-2022-2070_en).
Gori C. e Gubert E. (2021) L’indennità di accompagnamento. In: NNA (a cura di) L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia. 7° Rapporto - 2020/2021. Punto di non ritorno. Santarcangelo di Romagna, Maggioli Editore, pagg. 83-100 (https://www.luoghicura.it/wp-content/uploads/2020/12/NNA_2020_7%C2%B0_Rapporto.pdf).
Noli M. (2021) I servizi domiciliari. In: NNA (a cura di) L’assistenza agli anziani non autosufficienti in Italia. 7° Rapporto - 2020/2021. Punto di non ritorno. Santarcangelo di Romagna, Maggioli Editore, pagg. 33-52 (https://www.luoghicura.it/wp-content/uploads/2020/12/NNA_2020_7%C2%B0_Rapporto.pdf).
Ministero della Salute, Annuario statistico 2022, Roma: https://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=4606&area=statisticheSSN&menu=annuarioPatto per un nuovo welfare sulla non autosufficienza (2024), Alla ricerca del futuro, Santarcangelo di Romagna, Maggioli Editore: https://www.pattononautosufficienza.it/wp-content/uploads/2024/10/VOLUME_PATTO_online_definitivo.pdf
Pesaresi F. (2024), La situazione dell’ADI e della residenzialità, Presentazione al Convegno Regionale SIGG-Marche del 18 ottobre 2024. Ancona.

[3] European Commission and Social Protection Committee (2021) 2021 Long-term care report. Trends, challenges and opportunities in an ageing society. Volume 2 – Country Profiles. Luxembourg, Publications Office of the European Union, pag. 194 (https://op.europa.eu/it/publication-detail/-/publication/b39728e3-cd83-11eb-ac72-01aa75ed71a1).

02 dicembre 2024
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