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Manovra. I numeri e la realtà, i dati… vanno interpretati

Nei paesi Ocse il finanziamento della sanità si misura non in valore assoluto, ma in % sul PIL. Se il Governo italiano sostiene di aver destinato in due anni + 6,25 miliardi di Euro alla sanità dice la verità ma omette che rispetto al tasso di crescita previsto del PIL ci sarà una riduzione importante

Premessa
I dati sono dati … il significato dei dati lo danno gli algoritmi impiegati per la loro valutazione. Nei paesi OCSE il finanziamento della sanità si misura non in valore assoluto, ma in % sul PIL. Se il Governo italiano sostiene di aver destinato in due anni + 6,25 miliardi di Euro alla sanità dice la verità ma omette che rispetto al tasso di crescita previsto del PIL ci sarà una riduzione importante.

La scelta di rapportare il valore assoluto di un impiego finanziario, nel nostro caso, del SSN con il PIL viene da lontano ed è alla base di tutte le valutazioni macroeconomiche dei Governi pro tempore, del MEF, del Ministero della Sanità, dell’ISTAT, della Corte dei Conti e dell’UPB anche le Regioni usano questo approccio così come la UE e Eurostat.

Perché si calcola così il valore relativo della spesa sanitaria sul PIL? Semplicemente perché il valore assoluto del finanziamento non è indicativo …. Occorre tener conto dell’inflazione, dell’aumento dei prezzi di beni e servizi, dei farmaci, dei costi energetici (ancora la maggioranza degli ospedali è fortemente energivora), dei rinnovi dei contratti di lavoro del personale e delle eventuali incentivazioni economiche per il personale come accade adesso, in un momento di fuga dal SSN perché le motivazioni a restare non sono molte e, tra queste, gli stipendi tra i più bassi in Europa.

Se si valuta correttamente l’impatto di tutti costi fermarsi al valore nominale del finanziamento è limitativo e fuorviante … e si rischia di fare solo propaganda. Che quanto proposto dal Governo non copra i costi correnti del SSN e dei SSR è una semplice constatazione ed è una scelta politica: non ci sono risorse sufficienti da destinare perché le scelte allocative sono altre.

I Piani Strutturali di Bilancio di Medio Termine 2025-2029
Sono il risultato di una lunga trattativa che ha portato alla definizione della nuova governance economica europea. La soluzione di compromesso raggiunta a ventisette ha definito un insieme di regole complesse sia a livello comunicativo sia tecnico.
Le nuove regole impongono un cambio di paradigma nella politica economica europea e nazionale.
La programmazione di bilancio viene orientata a medio termine, superando i vincoli e i parametri del precedente Patto di Stabilità e Crescita (PSC) preesistente. Si dà centralità a proiezioni di lungo termine della spesa che tengano conto delle tendenze demografiche.

La programmazione della spesa pubblica nei singoli Paesi UE deve essere integrata con piani di riforme e di investimenti pubblici finalizzati a garantire una maggiore coerenza dell’intero impianto delle politiche economiche nazionali e una sostenibilità della finanza pubblica basata non solo sulla disciplina di bilancio, ma anche sulla crescita sostenibile e le riforme strutturali.

Queste dimensioni sono in parte nuove. Per i costi per la salute, ad esempio, tengono conto dell’approccio “One Health” … “salute unica”, che è la risultante di più politiche integrate con un forte efficientamento nell’uso delle risorse disponibili.
Pertanto il Piano Strutturale di Bilancio di Medio Termine (PSB) 2025-2029, che il Governo ha trasmesso alle Camere in vista del successivo inoltro alla Commissione Europea, è il primo Piano elaborato ai sensi della nuova recente disciplina economica della UE.

Come si affronta il nuovo paradigma UE? Obiettivo della nuova policy UE rimane la sostenibilità del debito seguendo la Debt Sustainability Analysis (DSA) stabilita in sede comunitaria. Le nuove regole sono migliorative rispetto alla precedente impostazione in termini di tempistica dell’aggiustamento di bilancio, di anti-ciclicità, di orizzonte di programmazione e di integrazione tra le varie componenti della politica economica.

Gli Stati membri con deficit eccessivi o elevato debito pubblico – vedi l’Italia - dovranno seguire un percorso di aggiustamento che al termine del Piano, o anche oltre se necessario, li porti su un sentiero di riduzione sostenibile del debito pubblico.

La variabile chiave della DSA è il saldo primario strutturale, ovvero il saldo di bilancio della Pubblica Amministrazione (PA) escludendo però i pagamenti per interessi e al netto di effetti ciclici e misure temporanee o una tantum, in rapporto al PIL.
L’obiettivo di saldo primario strutturale dovrà essere raggiunto tramite una regola di spesa netta basata sul fatto che le uscite della PA che il Governo programmerà crescano meno del PIL nominale durante il periodo di aggiustamento.
Procedendo in questo modo il rapporto tra saldo primario e PIL tenderà a migliorare al netto di oscillazioni dovute a fattori esogeni o temporanei ai quali sarebbe inopportuno rispondere con misure di bilancio che rischierebbero di risultare pro-cicliche.

Comunque il nodo dell’orientamento fiscale di bilancio (fiscal stance) a livello UE e nell’Area Euro non è stato ancora risolto per l’opposizione di alcuni Paesi membri. I Paesi membri con elevato debito pubblico, come l’Italia, dovrebbero seguire politiche di riduzione dei loro deficit per cui l’impostazione (stance) delle loro politiche di bilancio potrebbe risultare restrittiva e quindi inadeguata a far fronte alle sfide tecnologiche e ambientali che ci attendono e a cui le altre potenze economiche come USA, Cina, India continuano a rispondere con grande uso di risorse pubbliche.

Le “traiettorie”: simulazioni a medio termine della UE Su pressione di vari Paesi UE, sono state aggiunte alcune clausole di salvaguardia che derivano dal vecchio PSC. Resta il vincolo per i Paesi con deficit eccessivi di migliorare il proprio saldo strutturale di almeno 0,5 punti percentuali di PIL all’anno. Tale standard si applica al nostro Paese che è soggetto a Procedura di Deficit Eccessivo (PDE). Tuttavia, nei primi tre anni di applicazione delle nuove regole la Commissione potrà tenere conto dell’eventuale aumento della spesa per interessi per attenuare tale vincolo.

La riduzione media annua minima del rapporto debito/PIL per Paesi con debito superiore al 90% del PIL, come è l’Italia, sarà di un punto percentuale all’anno. Gli Uffici della Commissione UE inviano a i vari Paesi prima che essi predispongano i PSC una simulazione macroeconomica a medio termine denominata “traiettoria di spesa netta”.

Il 21 giugno scorso la Commissione Europea ha inviato all’Italia la propria valutazione/simulazione della “traiettoria di spesa netta” coerente con la nuova governance economica e accompagnata dalle relative proiezioni dei saldi di bilancio del nostro Paese Secondo la simulazione UE, ipotizzando un aggiustamento su sette anni, l’aggregato di spesa netta dovrebbe crescere in media dell’1,5 per cento in termini nominali, coerentemente con un miglioramento ex ante del saldo primario strutturale di 0,6 punti percentuali di PIL. L’obiettivo per l’ultimo anno di aggiustamento, il 2031, è un surplus primario strutturale pari al 3,3 per cento del PIL.

Il Governo italiano ha rivisto al ribasso la stima di quest’anno del deficit in termini di PIL dal 4,3% indicata nel Documento di Economia e Finanza (DEF) di aprile al 3,8% e conferma l’obiettivo di ridurre l’indebitamento a meno del 3 per cento del PIL nel 2026. Quindi i margini di manovra sono strettissimi e sulle risorse disponibili occorre fare delle scelte…
È il gioco della torre: chi salvo e chi no ….

Le dinamiche macroeconomiche per il nostro Paese Il deficit della PA in l’Italia per il 2024 era previsto dalla Commissione UE pari al 4,4% del PIL. La stima è stata poi aggiornata al 3,8% del PIL. Il miglioramento è dovuto sia a un più favorevole andamento delle entrate sia a una dinamica più contenuta della spesa.
La previsione di crescita del PIL per il 2024 sono state riformulate di recente dall’ISTAT (0,8%).
La previsione macroeconomica per gli anni 2025-2027 non contiene variazioni di rilievo in rapporto con quanto scritto nel DEF.

Nelle proiezioni del Governo, tuttavia, il saldo primario strutturale è migliore già nel 2024 rispetto alla stima della Commissione (-0,5 % del PIL vs -1,1 %) e raggiunge, come detto, il 2,2 % nel 2029, contro il 2,1 % stimato dalla Commissione.
I corrispondenti saldi nominali (indebitamento netto della PA) dello scenario programmatico migliorano dal -3,8 % del PIL di quest’anno al -3,3 % nel 2025, al -2,8 % nel 2026, al -2,6 % nel 2027 e poi fino al -1,8 % nel 2029. I deficit nominali previsti per gli anni 2024-2026 sono inferiori a quelli dello scenario a legislazione vigente del DEF di aprile. Ce la faremo a mantenere questa progressione virtuosa? Speriamolo …

Il Governo conferma e intende rendere strutturali gli effetti del cuneo fiscale sui redditi da lavoro dipendente fino a 35 mila euro e l’accorpamento delle aliquote IRPEF su tre scaglioni già in vigore quest’anno.
Il Governo si impegna a salvaguardare il livello della spesa sanitaria assicurandone una crescita superiore a quella dell’aggregato di spesa netta. Però non si dice nulla su come compensare la crescita dei prezzi medi e dell’inflazione …

Per gli anni successivi al 2026, si annuncia che verranno stanziate le risorse necessarie a mantenere gli investimenti pubblici in rapporto al PIL al livello registrato durante il periodo di vigenza del PNRR. Già per quest’anno non è così perché il valore nominale non è al livello annunciato.

La sfida più grande per l’Italia è però rappresentata dall’elevato stock di debito pubblico e dal relativo onere per interessi che ha spiazzato ogni margine per politiche pubbliche di sostegno alla crescita negli ultimi decenni.
Al momento la situazione economica, occupazionale e di finanza pubblica dell’Italia è in miglioramento malgrado la caduta dei livelli produttivi dell’industria, il preoccupante allargamento dei conflitti internazionali e le sfide tecnologiche e ambientali di crescente complessità. Difficile dire se la traiettoria futura sarà favorevole o meno, così come se i benefici attesi ricadranno in modo equo su tutti i cittadini.

Il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale Il Governo ritiene utile perseguire il potenziamento di alcune misure per il SSN già introdotte nella precedente legislatura, tra cui l’efficientamento della medicina generale, delle reti di prossimità, delle strutture per l’assistenza sanitaria territoriale (Case della Comunità, le Centrali Operative Territoriali e gli Ospedali di Comunità), l’implementazione della sanità digitale, ed in particolare la telemedicina, con estensione anche ai Dipartimenti di Emergenza e Accettazione di I e II livello. Così come si prevede di continuare nel processo di ammodernamento delle grandi apparecchiature sanitarie.

In realtà sono gli obiettivi del PNRR che sono finanziati solo per un terzo a fondo perduto, ma due terzi vanno restituiti pagando gli interessi relativi. L’impatto sulla finanza pubblica è sottostimato, anche prevedendo benevolenza da parte UE …
Il PNRR come più volte detto su questa testata NON finanzia la spesa per il personale. Paga solo la formazione di quello già esistente. Questo non basta ovviamente …

Molte attività sanitarie sono in stato di crisi perché mancano le sufficienti risorse professionali. Tenendo conto anche della progressione delle fughe dal “pubblico” e dall’andata in quiescenza nei prossimi anni: 100.000 infermieri (25% del totale a regime) e oltre 30.000 medici … in più servirebbero risorse nuove per Case di Comunità, Ospedali di Comunità, CAD, ADI, residenza e Hospice --- a meno che non devolviamo il tutto al “privato accreditato” … in Lombardia e in altre Regioni sono già state affidate le gestioni di Case della Salute a Fondazioni, Associazioni, Cooperative.

Il parere di UPB Nel PSB si prevede una crescita della spesa sanitaria a un tasso non specificato, ma superiore a quello medio annuo fissato per l’aggregato della spesa primaria netta per il periodo 2025-2031 (1,5 per cento).

Questo si delinea osservando la spesa tendenziale – almeno fino al 2027, ultimo anno per il quale sono riportate le previsioni del conto delle Amministrazioni pubbliche – che è prevista aumentare del 2,9 per cento nel 2025, del 2,1 nel 2026 e dell’1,7 nel 2027. Comunque in calo progressivo….
Ne deriva una maggiore spesa sanitaria tendenziale di circa 1,9 miliardi nel 2025, 2,9 miliardi nel 2026 e 3,3 miliardi nel 2027.

A cosa dovrebbe servire? Agli investimenti sulla ricerca e per la formazione e lo sviluppo delle competenze tecniche, professionali digitali e manageriali del personale del sistema sanitario che dovrebbero avere un ruolo primario in questo periodo storico. Inoltre, per aumentare i margini di efficienza del SSN, il Governo si impegnerà ad attuare:

• il potenziamento degli strumenti di monitoraggio della spesa, attraverso l’implementazione di nuovi indicatori sintetici di efficienza e di adeguatezza dei livelli di servizio;
• lo sviluppo e riordino degli strumenti per la sanità integrativa, l’assistenza e la non autosufficienza, come il miglioramento della vigilanza dei fondi sanitari e le misure per l’assistenza a lungo termine, definita su tutta la durata della vita degli iscritti;
• la programmazione delle assunzioni di personale sanitario, favorendo le specializzazioni nelle quali si registrano carenze;
• il potenziamento dell’assistenza territoriale e edilizia sanitaria (ricorrendo anche a strumenti finanziari e al partenariato pubblico-privato).

Considerazioni finali Adeguate risorse finanziarie andrebbero però trovate per destinarle ad altre finalità, anch’esse importanti. Tra queste vogliamo sottolineare:

• l’innovazione dei modelli gestionali dei servizi e delle aziende sanitarie, ancora troppo spesso a “silos”;
• l’integrazione dei servizi sanitari, socio sanitari e sociali. Non si comprendono le ragioni per le quali continuiamo a tener separati nell’ordinamento istituzionale del Paese i servizi sociali (Ministero del Lavoro e delle Politiche sociali) e quelli sanitari (Ministero della Salute);
• lo sviluppo di nuove competenze tecniche e relazionali dei professionisti sanitari, anche alla luce dei processi di digitalizzazione in atto e dell’irruente ingresso dell’Intelligenza Artificiale con tante applicazioni nella cura e nella prevenzione, nell’assistenza, nella ricerca e nella programmazione dei servizi;
• un sostegno a tutte le aziende sanitarie nello sviluppo di capacità di analisi del rischio nelle comunità di riferimento, per consentire lo sviluppo di politiche di popolazione, di medicina predittiva, di medicina di iniziativa, di medicina personalizzata come previsto nel DM77;
• definire un sistema unico di profilazione dei pazienti complessi da usare in tutto il Paese come fattore promotore di equità e appropriatezza prescrittiva come avviene in molti altri Paesi avanzati;
• valorizzare e diffondere le buone pratiche cliniche e gestionali presenti nelle regioni e nelle aziende sanitarie per divulgarle, ampliarne l’uso, allargare i benefici correlati al loro uso;
• implementare con saggezza e rigore il sistema dell’“accreditamento sanitario” d’imprese private profit e non. Come si fa a farlo è già stabilito, e neanche male, a livello di legislatura nazionale ma non viene applicato da varie Regioni. Il sistema presenta ancora troppe differenze che ne vanificano lo scopo, cioè assicurare i cittadini che i servizi ricevuti sono appropriati, efficaci e sicuri. Questa situazione sta ritardando ogni valutazione oggettiva sull’adeguatezza dei singoli provider in termini di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi, così come pochi sono gli esempi di collaborazioni trasparenti in termini di programmazione delle prestazioni e dei servizi così come di rendicontazione trasparente e valutazione efficace del valore degli stessi.
• infine, abbiamo necessità anche di una nuova disciplina del rapporto tra SSN e SSR e la “sanità integrativa” attualmente non disciplinata in una logica di collaborazione.

Siamo consapevoli che i margini di manovra a livello economico - finanziario sono oggi tali che qualsiasi governo avrebbe margini di manovra molto ridotti. Nel Piano Strutturale di Bilancio di Medio Termine 2025-2029 per la sanità abbiamo una proposta che prevede un contenimento della spesa reale, salvo scelte politiche extra budget che saranno improbabili e comunque di entità finanziaria molto contenuta. Un esempio lo stiamo vedendo in questi giorni con la legge per il contenimento delle liste d’attesa.

Dobbiamo poi guardare con maggiore attenzione ai fattori “esterni”. Nel sistema sanitario una delle rare cose che manager e clinici condividono è il pensiero riduttivo che i problemi della sanità si spiegano e si risolvono all’interno del sistema.

Tra i fattori esterni influenti ne possiamo ricordare alcuni. L’istruzione, ad esempio. Abbiamo il più basso numero di laureati di Europa e ben conosciamo come l livello d’istruzione sia un determinante di salute. L’inquinamento atmosferico delle aree urbane ed industriali con gli interventi di mitigazione che possiamo mettere in campo. L’efficientamento termico di case e luoghi di lavoro per proteggerci dagli episodi sempre più frequenti di calore estremo con una mortalità che per la prima volta nella nostra storia ha superato quella dei picchi di freddo La denatalità, che sarà un macigno per il nostro Paese con il suo impatto sia sulle dinamiche di lavoro e sviluppo che sulla sostenibilità del sistema di welfare.

L’offerta di lavoro complessiva in progressiva riduzione, con uno sbilanciamento verso le fasce più anziane, con un’età media della forza lavoro di 15-64 anni tra le più alte d’Europa.

Secondo i dati di Assolombarda al 2023, circa 2.000.000 di lavoratori nei vari settori produttivi e di servizi e solo in sanità si stima un bisogno per il prossimo quinquennio di 200.000 infermieri e 30.000 medici. Speriamo che le iniziative in fase d’attivazione, a livello nazionale e regionale, superino le non poche difficoltà e diano risultati tangibili.

Poi ci sono anche le variabili macroeconomiche e geopolitiche sfavorevoli: due guerre ai confini dell’Europa, Ucraina e Palestina, con implicazioni globali e possibili impatti economici e sociali per altro già in atto nei Paesi UE.

Restando nei nostri confini, l’applicazione della Legge sull’”Autonomia differenziata” appare un altro fattore critico che può generare criticità e diseguaglianze di salute dei cittadini. Non vogliamo esprimere un avere pregiudizi ma, come molti altri, ci chiediamo come tutto possa funzionare senza che ci sia stata una rigorosa definizione dei LEPS ed il loro equo finanziamento e senza un rapido ed ampio adeguamento dei LEA.

Nonostante tutte le difficoltà è impossibile pensare al Paese senza un efficace sanità pubblica perché ciò disegnerebbe scenari di diseguaglianze sociali, economiche, e di salute ben più gravi di quelle che già ora sottolineiamo.

Per tutte queste considerazioni il SSN ha un profilo di rischio significativo tenendo conto delle difficoltà che il combinato disposto del suo momento di crisi e di un Governo alle prese con la gestione di un debito pubblico immenso determinano.
Ma è quando non ci sono soldi a sufficienza che ci vogliono le idee e le persone con le competenze, le motivazioni e la volontà di affrontare le sfide sopportando la fatica e le incertezze, ma consapevoli che non ci sono alternative

Non è un caso che il Congresso Nazionale di ASIQUAS, il prossimo 7 novembre a Roma, sarà dedicato al tema “SSN: salviamo il capitale umano …”

Giorgio Banchieri,
Segretario Nazionale ASIQUAS, Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma;
Andrea Vannucci,
Membro CTS ASIQUAS, Docente DiSM, Università Siena, Membro CD Accademia di Medicina, Genova.

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