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Serve un “Piano straordinario quinquennale di rilancio del Servizio sanitario nazionale”

Non possiamo più perdere tempo, la salute del cittadino è alla base di un buon funzionamento del Paese, ma anche della ricchezza presente e futura del nostro Paese, a partire dalle nuove generazioni. La salute è un bene collettivo che non ha e non deve avere appartenenze politiche e tanto meno ideologiche. Non investire sulla salute e quindi su un Ssn rivisitato e rilanciato significa non avere a cuore il bene della collettività e della Nazione.

Per salvare il nostro SSN non c'è più tempo disponibile. I danni accumulati negli ultimi due decenni impongono un cambio di paradigma. Una rivoluzione possibile solo con il varo di un "Piano straordinario quinquennale di rilancio del SSN" sottoscritto da forze politiche, operatori e intellettuali e da tutti coloro che hanno a cuore la sanità pubblica del nostro paese.

La deriva duale del nostro SSN
Dell' originale SSN, nato dopo lunghe battaglie condotte nelle fabbriche e nei quartieri da operai, studenti e cittadini, non è rimasto ormai più niente. Basta pensare alla presenza del privato il cui ruolo doveva essere di tipo "sussidiario" rispetto all' offerta pubblica e che invece oggi è talmente strutturato da avere portato a un sistema duale.

Il servizio sanitario degli alto-locati nel "campo" sociale descritto da Bourdieu che ricorrono a strutture di facile accesso, private o convenzionate che siano, tramite polizze assicurative, pagamento diretto out of pocket o segnalazione grazie al network di relazioni di cui dispongono.

Il servizio sanitario dei "diversamente eguali" che accedono a fatica nelle strutture pubbliche, sopportando attese estenuanti in pronto soccorso drammaticamente affollati, perché non hanno capitale sociale o finanziario disponibile.

Sistema unico quello ambulatoriale dove ormai, salvo eccezioni, l'accesso avviene prevalentemente out of pocket o tramite polizze assicurative nella miriade di strutture "convenzionate" proliferate come funghi.

Il grande silenzio della politica di questi giorni

Tale ricorrenza è stata invece ignorata dai decisori pubblici e dai politici, fatta eccezione per la messa in atto da parte della maggioranza di governo di un ulteriore riduzione delle risorse finanziarie a reale disposizione del SSN. Questo è avvenuto infatti con la legge finanziaria, recentemente approvata, dove i 3 miliardi di aumento, tanto magnificati dal Governo, nei fatti coprono soltanto rinnovi contrattuali, sovra costi energetici e poco altro, lasciando inalterata la perdita di potere d' acquisto dei lavoratori per i quali servirebbero somme dieci volte maggiori. Di fatto il rapporto finanziamento/PIL resta inchiodato a un misero 6 e decimali% come se la pandemia da COVID 19, che ancora popola le nostre distese senza sevizi, non ci avesse insegnato nulla.

Un futuro sempre più incerto
Una situazione di grande sofferenza che, in mancanza di chiare e coraggiose scelte politiche, è destinata a complicarsi ulteriormente. Si deve infatti ricordare che il nuovo patto di stabilità, siglato in ambito EU, comporterà per il 2024 una riduzione del deficit tra gli 8 e i 13 miliardi a cui vanno sommati altri 10-18 miliardi per rifinanziare tutti gli sgravi varati nell' ultimo anno.

Un’ avvitamento delle reali disponibilità di cassa che impedirà qualsiasi investimento in sanità a meno che non si rompano i tabù fiscali che caratterizzano il governo in carica, puntando invece al recupero del mare magno della soluzione/evasione fiscale e concentrando sulla sanità tutte le risorse disponibili.

Continuare a difendere la bontà del nostro SSN adeguandolo alle nuove e vecchie necessità
Nonostante tutto, poiché noi continuiamo a sostenere la bontà del SSN pur con una rivisitazione e un suo rilancio, riteniamo importante fare il punto sugli elementi di forza alla base del nostro modello sanitario, e sugli insegnamenti e i principi tutt’ ora validi.

Subito dopo entreremo nel merito di quali aspetti invece debbono essere ripensati e realizzati con il varo di un Piano straordinario quinquennale di rilancio del SSN nella speranza che i nostri ragionamenti siano forieri di decisioni concrete e non più procrastinabili.

Punti di forza del SSN
Il nostro SSN mantiene inalterati principi, visioni e modelli organizzativi che conservano una loro indiscussa validità e che meritano di essere richiamati:

⁃ Dalla cura alla prevenzione. Il passaggio dalla cura della malattia quale unico segno fisico della sofferenza dell’individuo, alla tutela e promozione della salute, fisica e psichica sia dell’individuo che della collettività. Quindi azioni e interventi non solo di tipo riparativo bensì anche promozionali, salutogenico diremmo oggi e senza differenze fra i cittadini;

- Copertura universale dei bisogni di salute indipendentemente dalla categoria professionale di appartenenza secondo un principio di equità di accesso e di uguaglianza di trattamento;

- Decentramento degli interventi con un ruolo centrale del territorio, nelle sue specificità ma anche nelle sue potenzialità, dei servizi territoriali più vicini ai cittadini e ai loro bisogni, guidati da interventi di tipo globale, secondo un principio di uniformità territoriale locale e nazionale;

⁃ Una programmazione integrata fra i diversi livelli di governo con una precisa e puntuale distribuzione dei compiti (programmazione e indirizzo a livello centrale; programmatorio a livello regionale; erogativo a livello locale) con azioni integrate di controllo e valutazione, utili per la programmazione successiva;

⁃ Integrazione socio sanitaria dei servizi e degli interventi a partire da quelli locali ma non solo;

⁃ Finanziamento fondato sulla fiscalità generale in funzione della capacità reddituale degli individui; e quindi pur essendo tutti i cittadini uguali di fronte ad un bisogno di salute, essi partecipano in solido al finanziamento del SSN in funzione della loro capacità reddituale;

⁃ Partecipazione dei cittadini, come occasione di messa a punto ottimale dei servizi e delle prestazioni ma anche di crescita della letteracy sanitaria degli individui e quindi di un accesso corretto al sistema dei servizi.

Innovare in funzione delle trasformazioni della società
Oltre a quelli citati molti altri sono gli aspetti innovativi introdotti con l'istituzione del SSN.

Alla loro base modelli culturali innovativi proprio in relazione alle grandi trasformazioni culturali, economiche, demografiche di quel periodo. Un approccio che ovviamente è valido anche oggi e che pertanto deve spingere verso una revisione del SSN che tenga conto dei cambiamenti sociali ed economici intervenuti a partire dagli ultimi decenni.

Ovviamente dobbiamo partire dalla consapevolezza del fatto che attualmente la fase storica in cui viviamo è caratterizzata da una forte transizione demografica, epidemiologica, e tecnologica, con uscite repentine e altrettanto repentine ricadute in fasi di crisi economiche ma anche epidemiologiche. Tale instabilità del campo istituzionale necessita conseguentemente di un SSN forte, finanziato, condiviso, partecipato sia nella sua funzione erogativa che programmatoria.

Una logica integrata di tipo One Health
Un SSN che deve basarsi su azioni preventive e di promozione della salute, in una logica di one Health. In cui i servizi territoriali, che si chiamino case di comunità, di prossimità o altro non importa, tornino ad essere il punto centrale degli interventi e di presa in carico delle persone. Luoghi e ambiti in cui si dà primato alla salute individuale e collettiva e in cui l'integrazione socio- sanitaria ne costituisce le basi.

È dunque il territorio con le sue specificità e le sue potenzialità e non il differenzialismo regionale che deve tornare ad essere il punto centrale del sistema. In questo contesto si fa prevenzione e promozione della salute. E qui che i cittadini interagiscono e accedono alle prestazioni continuative di salute. E da qui che essi sono orientati e accompagnati se necessario verso servizi specialistici.

È sempre nel contesto territoriale che gli operatori sociali e sanitari garantiscono la continuità della cura. Ed è qui che la partecipazione dei cittadini all’ organizzazione e al funzionamento dei servizi costituisce un elemento di forza oltre che di orientamento.

I dati epidemiologici ci indicano questa strada, senza voler richiamare la sindemia da COVID-19 e ciò che ci ha insegnato ma che prontamente abbiamo dimenticato

Un finanziamento basato sulla fiscalità generale e sulla fedeltà contributiva
Il meccanismo di finanziamento previsto a suo tempo funziona, ovviamente sconta il solito problema di chi paga le tasse, di come e quante delle risorse introiettate, sono utilizzate per la sanità pubblica e quanto per la sanità privata o accreditata.

Quel che è certo è che è necessario un forte finanziamento straordinario per recuperare il terreno perduto in questo ambito e per ricoprire gli organici del personale nonché per prevedere nuove assunzioni di vecchie e nuove professioni in linea con il nuovo quadro nosologico e con la risorsa AI (Intelligenza Artificiale).

In tale ambito è indispensabile una lotta senza quartiere all' evasione, oggi attestata intorno agli 83 miliardi di euro (dati 2021).

Programmazione integrata e lotta alle diseguaglianze
Anche la programmazione integrata costituisce un principio tutt'ora valido; ciò che è necessario è ridefinire la relazione fra Stato, Conferenza Stato Regioni Città metropolitane, alla luce anche di nuovi LEA e di una rivisitazione del loro funzionamento.

I dati e la letteratura mostrano chiaramente come le disuguaglianze di salute siano aumentate anche in relazione a “presunte autonomie delle Regioni” che non solo hanno fatto male a se stesse ma anche ai cittadini (si vedano gli esiti delle pratiche adottate in fase di sindemia da COVID 19).

È del tutto evidente infatti che il tema delle disuguaglianze di salute sarà sempre più centrale anche in relazione al crescente quadro di impoverimento di diverse fasce di popolazione causa disoccupazione, bassi salari, lavoro precario, lavoro povero e riduzione delle tutele sociali. Impoverimento che come sappiamo ha forti impatti negativi sulla salute a partire dai bambini.

Competenze professionali e partecipazione
Infine le competenze e la partecipazione dei cittadini costituisce un altro elemento di forza che va rilanciato sia per calibrare al meglio le prestazioni onde continuare ad avere interventi fuori taglia, ma anche per valorizzare le potenzialità di salute che gli individui hanno.

Il Piano straordinario quinquennale di rilancio del SSN
In precedenti interventi abbiamo più volte avanzato proposte articolate su come intervenire per adeguare il nostro SSN al mutato quadro epidemio-nodologico del Paese. Oggi riteniamo che per salvare il nostro SSN sia indispensabile varare un piano quinquennale di rilancio impostato sui seguenti principi e azioni di cambiamento.

1) adeguamento del finanziamento del SSN attraverso il reperimento di risorse pari a 5 miliardi per 5 anni.

2) valorizzazione del territorio e della territorialità delle prestazioni per garantire la presa in carico del paziente e la continuità dell'intervento e per ridurre un sovraccarico improprio dei servizi e delle strutture specialistiche a partire dagli Ospedali.

3) incremento degli organici nel territorio come anche negli ospedali, inserimento di nuove figure professionali (ciò comporta ragionare sul numero programmato della formazione, sui feudi formativi, sulle aspirazioni e sulle carriere del personale nonché sulla modalità di governance e di valorizzazione delle competenze, ecc) e definizione di un nuovo quadro normativo contrattuale unico per tutto il personale, con contratto-lavoro per tutti gli specializzandi a partire dal 1° anno di specialità.

Il SSN costituisce l'azienda più importante del Paese come numero di dipendenti e il Ministro Schillaci non dovrebbe mai dimenticarselo quando si siede al consesso con altri Ministri.

4) rilancio della prevenzione nei luoghi di vita e di lavoro per il contrasto degli infortuni e delle malattie sul lavoro e della promozione della salute fin dal concepimento in una logica salutogenica e di One Health.

5) riorganizzazione dell'assistenza ospedaliera con la istituzione di un sistema generalizzato di reti cliniche. La creazione della rete con punti di accesso di 1° e 2° livello è il modo in cui la presa in carico del paziente garantisce il suo inserimento in protocolli diagnostico terapeutici adeguati alle necessità assistenziali. Nell'ambito delle reti viene poi ridefinito il contributo che il privato può fornire ai fini della reale esigibilità dei LEA.

6) programmazione, rendicontazione e valutazione integrata fra i diversi livelli di governo basato sul principio della leale collaborazione e la valorizzazione delle diverse istanze a partire dagli enti locali, i più prossimi ai cittadini e i meno dotati di poteri di indirizzo, verifica e valutazione.

7) continuità degli interventi anche per ridurre le disuguaglianze di salute e le differenze con il varo di programmi orientati alla adozione di corretti stili di vita e alla facilitazione all' accesso ai servizi nell'ambito di una medicina dell'iniziativa proattiva.

8) rivisitazione come anticipato del rapporto pubblico privato, in un sistema che è fondamentalmente pubblico nelle linee di indirizzo ma che si avvale e collabora con tutti gli attori della salute indipendentemente dalla loro natura. Quanto il secondo pilastro rappresenta una risorsa e quanto invece diventa ostacolo per il corretto funzionamento del SSN.

9) adeguamento rivisitazione e implementazione dei LEA anche nel loro funzionamento e nella loro applicabilità in una società in forte trasformazione, ma anche dei ticket e delle detrazioni fiscali

10) superamento del modello aziendalistico con la trasformazione delle aziende sanitarie in aziende con consiglio di sorveglianza plurale e ridistribuzione dei poteri di indirizzo, programmazione e valutazione in un modello bottom up che valorizza le capacità di innovazione del personale sanitario e socio sanitario.

Conclusioni
Non possiamo più perdere tempo, la salute del cittadino è alla base di un buon funzionamento del Paese, ma anche della ricchezza presente e futura del nostro Paese, a partire dalle nuove generazioni. La salute è un bene collettivo che non ha e non deve avere appartenenze politiche e tanto meno ideologiche. Non investire sulla salute e quindi su un SSN rivisitato e rilanciato significa non avere a cuore il bene della collettività e della Nazione.

Roberto Polillo e Mara Tognetti

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