Fermare l’epidemia dei cesarei con la ricerca è possibile

di Sandra Morano

Contrastare l’irresistibile aumento di Tagli Cesarei, anche attraverso l’aumento di parti naturali dopo il cesareo (VBAC), è stato l’obiettivo di uno studio europeo denominato Optibirth, finalmente conclusosi a quattro anni dall’inizio nel 2012. Il presupposto da cui si partì era realizzare un modello basato sulla centralità del paziente, in questo caso la donna, che avesse da una parte la forza di produrre dei cambiamenti e dall’altra l’attrattività per ottenere il finanziamento necessario

26 GEN - Un gruppo di operatori, in gran parte ostetriche e poi ginecologi, epidemiologi, statistici di diversi paesi europei hanno pensato ed organizzato lo studio Optibirth, che, in cifre, ha ottenuto un finanziamento complessivo di € 2,999 e ha richiesto quattro anni di lavoro, ha coinvolto 8 paesi,10 sedi universitarie, e 15 Maternità in Italia, Irlanda e Germania, paesi del sud Europa con un più basso numero di VBAC, dove sono state reclutate complessivamente circa 2002 donne.
 
In Italia hanno partecipato le UUOO di Ostetricia e Ginecologia di cinque sedi universitarie (Genova, Torino, Bologna, Napoli e Bari), contando sul sostegno di Opinion leader, nazionali e locali, ostetriche e ginecologi, e avvalendosi negli anni di circa 18 professioniste, tra cui una ginecologa e ostetriche con contratto co.co.co.
 
Il modello dello studio.
I tappa - Sono stati condotti Focus Groups con donne, i loro partner, ginecologi e ostetriche
¾ in ogni nazione con alta percentuale di VBAC: 45-55% (Finlandia, Svezia, Olanda) con 2 gruppi di 6-8 donne e gruppi di personale sanitario per un totale di 12 gruppi  
¾ in ogni nazione con bassa percentuale di VBAC: 29-36% ( Irlanda, Germania Italia) con 2 gruppi di 6-8 donne e gruppi di personale sanitario per un totale di 12 gruppi.
 
In questo modo abbiamo preliminarmente conosciuto il loro parere sugli ostacoli al parto vaginale, in particolare dopo TC, e i problemi e i suggerimenti delle gravide e degli operatori.
 
II tappa - Interventi antepartum focalizzati sulla donna per aumentare i tassi di VBAC e sostenere le donne.
Interventi focalizzati sul personale sanitario per aumentare I tassi di VBAC, sostenere le donne e le paure dei clinici.
 
Lo strumento è un programma innovativo di informazione e sostegno alle donne con un precedente taglio cesareo attraverso uno studio randomizzato, da svolgersi in almeno due incontri durante la gravidanza, in cui l’ostetrica e il ginecologo portavano il peso delle evidenze scientifiche e della propria esperienza clinica per far sì che la donna potesse scegliere in libertà e con le corrette informazioni l’opzione più adeguata ai propri bisogni. L’intervento è strato somministrato nelle sedi caso, mentre in quelle controllo le donne hanno ricevuto il trattamento standard. In Italia i centri caso sono stati: Genova, Bologna e Napoli.
 
III tappa - Sviluppo di sito internet e applicazioni per smartphone con dati di letteratura fruibili per donne, ostetriche e ginecologi (www.optibirth.eu)
I risultati dello studio, in corso di pubblicazione, sono stati presentati al Parlamento Europeo alla fine del 2106,e successivamente nei paesi partecipanti, per arrivare oggi, 26 gennaio, in Italia con il convegno promosso al Senato (Vedi programma).
 
L’esperienza Otpibirth ha costituito la filigrana con cui guardare ad un fenomeno che alla fine non è così solo italiano. I fattori sono molteplici, e vanno dall’abbandono dell’arte ostetrica, che riguarda le sedi della formazione, alla decorporeizzazione della donna, che dovrebbe riguardare tutta la società, colpevolmente assente dal punto di vista educativo e preventivo, e alla qualità dell’assistenza, oggi derubricata alla sola presenza degli standards di efficienza e sicurezza. Infine, ma non per importanza, il tratto comune a tutte le società soprattutto nel sud dell’Europa è il pervicace attaccamento a quella concezione del ginecologo “medico per le donne” che, nata nel secolo scorso negli USA, rappresenta ancora oggi il più forte propulsore dell’epidemia dei cesarei.
 
Una donna, anche ben informata, per partorire si affida al suo ginecologo, ma il professionista di cui la donna ha fiducia è quello che le dice che non ce la farà a partorire ( o non la rinforza sulla sua innata capacità). E a questo punto ben poche riescono a sfuggire a una sorta di “sindrome di Stoccolma”, continuando, come succede in Italia, a scegliere lo specialista privato nell’88.5% dei casi.
 
La donna diventa “proprietà” del suo curante, soprattutto dove la medicina è privata: succede a Napoli (dove abbiamo avuto difficoltà a reclutare le donne) come nelle cliniche private in Bulgaria, e in tutti i paesi dell’Est, ma anche in Irlanda, e perfino in Germania, dove comunque lo specialista ha un ruolo preminente. In regime privato o semi privato, lo specialista guida il suo pacchetto di “anime morte” verso una clinica o verso un ospedale, a seconda della compiacenza o meno dei direttori, determinando su base eminentemente commerciale la permanenza o meno nel cut off dei numero di parti (cesarei) per anno.
 
L’Italia all’inizio dello studio vantava con il suo 38% il primato europeo dei TC, e della “resistibile ascesa” del TC in Italia si parla da tempo. Non è la quantità di riferimenti al TC ad essere inadeguata, visto che da almeno dieci anni sono state intraprese iniziative parlamentari, di solito esiti di confronto tra esperti, di solito concentrate sulla proporzione inversa tra numero alto di TC e numero basso di parti(<500 per anno), da cui la convinzione che per diminuire i TC bisognava chiudere i piccoli ospedali.
 
Così il mantra dei piccoli ospedali è diventato un leit motiv, senza studi clinici, senza un disegno alternativo, come per i tagli indiscriminati dei posti letto in tutto il paese. Ma come efficace contrasto ai TC il riferimento a ospedali e numero di parti non riesce. Il parto non è assimilabile a malattia, non ha puntate epidemiche né stagionali, e soprattutto non è in agenda il suo spostamento in luoghi alternativi, o sul territorio. Il parto rimane, comunque, con crisi o spending review, solo a parole un life event, ma di fatto un costrutto subculturale di “rischio e sicurezza” che richiede un ospedale con un numero annuo di parti adeguato, la presenza di molteplici professioni e un setting almeno di II o III livello.
 
Questa riduzione agli antipodi della normalità e della fisiologia della nascita ha molteplici fattori ed attori. Ma pochi controllori. E distratti decisori. Per cui l’ ”epidemia”di TC non è affrontata-e compresa- nei suoi aspetti clinici, epidemiologici, ecologici e culturali. Come più volte denunciato, vorremmo parlarne dalla radice, e non guardando agli esiti. In una società matura non si può affrontare questo fenomeno attribuendolo colpevolmente alle presunte paure delle donne. Attraverso questo studio abbiamo conosciuto, nell’arretrato Sud, donne tanto coraggiose (e ostetriche tanto competenti) che, in assenza di una reale offerta ospedaliera, hanno scelto di partorire, anche a casa, dopo uno, due o tre TC. Come si fa “normalmente” in UK, o nel nord Europa.
 
Finalità e risultati dello studio.
Con il progetto Optibirth per la prima volta è stato possibile un intervento “dal basso”, vicino ai problemi delle donne e dei clinici, con la rara opportunità di discutere faccia a faccia, dai direttori alle ostetriche ai ginecologi, nei luoghi della cura. Dove le donne arrivano con domande e fiducia, e voglia di scegliere, e gli operatori sono costretti tutti i giorni a fare i conti con vecchie vocazioni, nuove restrizioni, guadagni meno consistenti e la irresistibile voglia di facilità.
 
Con la proposta di incontri di informazione, formazione e sostegno siamo entrati nella realtà della assistenza quotidiana, ed affrontato la diffidenza, lo scetticismo, la ridicolizzazione, la distanza. Abbiamo visto con i nostri occhi dovunque un copione che ben conoscevamo. Ma altro è parlare ai tavoli o in conferenze, altro è chiedere incontri in piccoli gruppi, proporre un progetto accuratamente predisposto, con tempi ed obiettivi, ascoltare e riproporre gli aspetti scientifici, culturali ed empatici previsti dall’ intervento. Altro è guardare dati sconfortanti e inviare raccomandazioni, altro è insistere, resistere all’unica chiave di lettura della responsabilità professionale, programmare l’ennesimo viaggio per un altro incontro idealmente meno deserto del precedente, in termini di presenze di ginecologi e delle relative pazienti. Il mondo della “moderna” assistenza alla nascita sembra un pianeta a parte, e così i suoi abitanti. In effetti la narrazione istituzionale e mediatica è oramai focalizzata più alle difficoltà della riproduzione che ai primati del parto chirurgico, e l’epidemia dei cesarei sembra non interessare nessuno.
 
Per questo era importante aderire ad un progetto che ci facesse sentire parte di una comunità culturale e scientifica, quella europea; partecipare ad un programma costruito insieme e quindi condiviso, tenendo conto delle varie realtà locali, con un finanziamento adeguato e trasparente, una tabella di marcia prestabilita. Questa esperienza è stata significativa anche per dimostrare che cosa può funzionare, non solo in termini numerici, per promuovere la normalità del parto (abbiamo riscontro degli esiti di eventuali progetti per contrastare il TC in Italia utilizzando i finanziamenti erogati negli anni alle Regioni?).
 
Il coinvolgimento delle ostetriche, principali mediatrici del rapporto empatico, era la grande scommessa del progetto, nato da studi pensati soprattutto nell’ambito della Midwifery. Laddove in Italia le ostetriche hanno interpretato il loro ruolo e la antica saggezza, si può dire che lo studio ha funzionato. Ancor più delle evidenze scientifiche, la compassionate care, la loro presenza continua e rassicurante, ha fatto la differenza.
 
E infine la risposta delle donne: se messe in grado di godere di un sostegno culturale ed affettivo, pur nel costante assedio di curanti, parenti ed amici, sono riuscite ad arrivare in sala parto forti della loro competenza. Aldilà del grande sforzo innovativo e delle notevoli resistenze che dovunque ha incontrato, lo studio Optibirth ha segnato una svolta nella promozione della normalità della nascita.
 
Soprattutto in Italia. Mettendo in campo “solo“ la forza disarmata di un intento educativo e della vera possibilità di scegliere, promuovendo dal basso il protagonismo della donna e la compartecipazione dei clinici, ha per la prima volta proposto un modello di triangolazione che inchioda tutti e tre gli attori attualmente presenti nei luoghi del parto al rispetto dei confini, tra dignità e affidamento, tra onestà e responsabilità.
 
Sandra Morano
Principale Investigatrice Optibirth Italia
 
 

26 gennaio 2017
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