Più efficienza, la ricetta per fermare la privatizzazione del Ssn

di Claudio Maria Maffei

15 SET - Gentile Direttore,
l’intervento autorevole di ieri per contenuto ed autori (Rosy Bindi, Nerina Dirindin e Marco Geddes in rappresentanza della Associazione Salute Diritto Fondamentale) sulla privatizzazione strisciante della sanità è estremamente opportuno. L’intervento si concentra su cinque aspetti favorenti di dimensione “centrale” quali il sottofinanziamento, il perdurante blocco della spesa per il personale, l’affidamento ai privati delle prestazioni “perse” a causa della pandemia e di quelle “nuove” previste dal PNRR, il rischio di un maggiore spazio ad una concorrenza tra pubblico e privato e l’avvallo dato al modello lombardo.
 
Vorrei aggiungere qualche ulteriore indizio a quelli appena indicati, indizi che testimoniano che la privatizzazione in alcuni settori cresce in modo più rigoglioso che strisciante. Indizi che testimoniano inoltre che accanto a dei difetti di impianto “centrali” ci sono vistosi problemi di qualità delle scelte gestionali e programmatorie delle Regioni rispetto alle quali il difetto del livello centrale è la incapacità di monitorarle e correggerle.  
Se la qualità dell’azione di governo regionale da una parte e di monitoraggio del livello centrale dall’altra non crescono a beneficiarne non sono solo i privati, ma purtroppo anche i cittadini che certe prestazioni ormai riescono ad ottenerle solo da questi. Due esempi che illustrano molto bene questa situazione sono ad esempio le prestazioni di laboratorio e quelle di chirurgia di molti settori a partire da quello ortopedico. Ma se ne potrebbero fare molti altri.
 
Quello dei laboratori analisi è un fenomeno letteralmente sotto gli occhi di tutti: girando per le città è impossibile specie in certi orari non notare le file lungo i marciapiedi di gente in attesa all’esterno dei laboratori privati causa le regole Covid.
 
Ormai da molti anni il sistema pubblico persegue la concentrazione della fase analitica degli esami di laboratori cui doveva corrispondere una analoga concentrazione dei laboratori privati. La razionalizzazione anche spinta dei laboratori pubblici c’è stata, quella dei laboratori privati no. Risultato: quelle file. Fino a situazioni ai limiti dell’assurdo quale quello della Regione Marche che acquista milioni di test nasali rapidi per lo screening di massa e poi costringe i suoi cittadini a mettersi in fila (sempre quelle) per gli stessi  tamponi necessari per le tante indicazioni “di legge” (prima di un viaggio all’estero, tanto per fare un esempio). Regione in cui può capitare che ospedali e distretti sospendano anche per settimane i prelievi.
 
Quello della attività chirurgica programmata di area ortopedica ormai sempre più appannaggio delle Case di Cura Private è un altro fenomeno a crescita rigogliosa. Basta entrare nel Programma Nazionale Esiti coi dati 2019 e cercare nei flussi per Regione i dati sulle varie procedure chirurgiche per vedere quali sono le strutture che erogano maggiori volumi di prestazioni. In area ortopedica  quelle di chirurgia protesica sono quasi ovunque erogate di più (e sempre di più) dalle strutture private.
 
In questi casi (e in molti altri) la privatizzazione è rigogliosa negli effetti e strisciante nelle cause. Cause che risiedono ad esempio, e questa è a mio parere la causa maggiore, nella mancata razionalizzazione della rete ospedaliera in applicazione del  DM 70. Il mantenimento di una rete ospedaliera dispersa (il contrario di quello che è avvenuto con i laboratori di analisi pubblici) ha portato ad una enorme difficoltà di svolgimento delle attività programmate sia di tipo chirurgico che ambulatoriale.
 
Se una Regione come le Marche per un milione e mezzo di abitanti mantiene dodici ospedali di primo livello (che negli atti diventano tredici) e uno di secondo (che nelle intenzioni della   politica locale dovrebbero diventare due) la privatizzazione crescente di molta attività chirurgica sarà inevitabile. Perché in quel tipo di rete ospedaliera la gestione delle urgenze assorbe gran parte delle risorse destinate alla attività programmata. Fra l’altro con questo modello di sanità pubblica le strutture private attraggono spesso bravi professionisti e qualche volta i migliori professionisti rendendosi sempre più indispensabili.  
 
Qualche volta si dice che il diavolo sta nei dettagli. Questa espressione si adatta benissimo al rapporto tra componente pubblica e componente privata all’interno del Servizio Sanitario Nazionale: una lettura attenta degli Accordi Regionali  evidenzia spesso una committenza carente sia sui contenuti dell’attività contrattualizzata che sui relativi controlli.
 
Se mai si dovesse fare una verifica, ad esempio, sulla applicazione del DM 70 riguardante le Case di Cura private si risconterebbero diverse anomalie nella applicazione della formula delle  reti di impresa che dovevano aggregare localmente le strutture troppo piccole e che invece si è tradotta nella aggregazione delle stesse su base regionale.
 
Tutto questo per dire che a qualità programmatoria e gestionale invariate da parte di Regioni ed Aziende non credo che la situazione della sanità italiana migliorerebbe più di tanto riducendo il ruolo del privato solo attraverso una azione centrale sui fattori critici elencati nell’intervento dei rappresentanti della Associazione Salute Diritto Fondamentale. Occorre migliorare la qualità programmatoria e gestionale dei Servizi Sanitari Regionali, che di fatto nessuno controlla.
 
Nel prestigioso Rapporto OASI 2020 della Università Bocconi il capitolo dedicato al ruolo dei privati nella pandemia aveva delle conclusioni che vale la pena di rileggere perché “aprivano” già un anno fa il ventaglio delle attività contrattualizzabili anche a quelle preventive. Perché, questo è il messaggio, se una prestazione serve e il pubblico  non la fa almeno ci pensi il privato.
 
Discorso che per certi aspetti non fa una piega (lo so che la fa) e che bisognerebbe discutere nel merito. Ecco le conclusioni senza commento: “Al di là dell’assistenza ai pazienti ricoverati, con l’epidemia è cambiato molto anche il versante dell’assistenza ambulatoriale: necessità di distanziamento, maggiori fragilità e richieste di continuità assistenziali, più riluttanza nell’accesso ai servizi.
 
Questo sollecita al SSN l’aggiornamento del portafoglio di setting e soluzioni assistenziali rimborsabili. Un ultimo punto rilevante emerso dalle interviste è la consapevolezza che sia ormai improrogabile un consistente investimento per rafforzare la risposta territoriale, la cui debolezza, in maniera diretta o indiretta, rappresenta una criticità sia per gli ospedali pubblici quanto per quelli accreditati. Implementare risposte innovative ed efficaci su screening, tracciamento, trattamenti domiciliari, telemedicina, è un aspetto sul quale si coglie una volontà di ragionare e costruire.
 
Se anche da parte pubblica ci saranno le precondizioni (meccanismi di accreditamento, elaborazione delle tariffe, costruzione di percorsi di cura trasversali), potrebbe essere un’occasione per un avanzamento deciso nel segmento assistenziale da tutti e da tempo riconosciuto come più debole.
 
A scriverlo non è l’AIOP, ma la Bocconi.
 
Claudio Maria Maffei
Coordinatore scientifico Chronic-On

15 settembre 2021
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