La crisi del Pronto soccorso. Il punto di vista degli infermieri

di Marcello Bozzi

03 MAG - Gentile Direttore,
negli ultimi giorni in tanti hanno preso posizione in merito alle criticità che riguardano le cure primarie, le situazioni sperimentali ancora in essere e le lunghe attese degli utenti al Pronto Soccorso. Si sono espressi solo i medici, ma le situazioni portate in discussione riguardano "anche" i medici, non certamente in maniera esclusiva e probabilmente nemmeno in termine di maggiore coinvolgimento. 
 
E' necessario ripensare il sistema, possibilmente in maniera moderna, evitando le autoreferenzialità, le consuetudini, le abitudini e i conservatorismi, privilegiando la definizione e lo sviluppo di nuovi modelli organizzativi e sistemi avanzati di cura/assistenza/riabilitazione, con la vera "presa in carico" delle persone con problemi di salute, in maniera multi-professionale e multi-disciplinare, nel rispetto di precisi progetti, percorsi e processi, definiti e condivisi.
 
Il ripensamento non può essere di tipo "spontaneistico e individuale" ma deve stare dentro un progetto "di sistema" che deve considerare diverse variabili, in particolare: - le situazioni epidemiologiche - con evidenza di aumento delle patologie cronico-degenerative, delle fragilità e delle disabilità, con conseguente aumento di domanda da parte dell'utenza;
- la situazione demografica -con evidenza di aumento della vita media, con proiezioni pesantissime per i prossimi 30 aa. relativamente alla popolazione nelle fascie di età > di 65 aa. e > di 75 aa.;
- le condizioni socio-economiche - con evidenza di un aumento significativo di persone in condizioni di povertà, con ripercussioni importanti anche nello stato di salute (impossibilità a curarsi).
 
L'aumento dei codici bianchi al pronto soccorso delle strutture ospedaliere ormai è un fenomeno generalizzato che merita di essere studiato e approfondito anche da un punto di vista storico e sociale, cercando di capire le motivazioni che hanno portato le persone a privilegiare il Pronto Soccorso rispetto allo studio del Medico di Medicina Generale (o PLS).
Forse gli orari di apertura e di presenza del MMG/PLS, forse le lunghe code, forse le modalità di comunicazione e di "presa in carico", forse la maggiore considerazione e un maggiore riconoscimento di competenze nei professionisti del Pronto Soccorso, forse ...
 
Certamente il Pronto Soccorso è nato e si è sviluppato per funzioni diverse, in particolare per garantire delle precise risposte alle persone con problemi di salute legate a fatti acuti, alle urgenze e alle emergenze.
Altrettanto certamente non è possibile e non è pensabile cambiare i pensieri, i percorsi e la cultura delle persone con una delibera aziendale o con una modifica comunque imposta "dall'alto", soprattutto se quanto descritto è diretta conseguenza di inefficienze del sistema, alle quali la gente ha risposto con la ricerca di nuove modalità per accedere a dei servizi da sempre considerati (giustamente) come "diritti".
 
Si deve lavorare per recuperare il ruolo e la funzione del MMG/PLS e, parallelamente, recuperare la fiducia delle persone nei confronti delle strutture citate.  Tale "recupero" deve realizzarsi nei fatti e non solo a parole.
Un primo passoè stato già fatto con la L. 189/2012 (Decreto Balduzzi - Disposizioni urgenti per promuovere lo sviluppo del paese mediante un più alto livello di tutela della salute)  che prevede:
- le aggregazioni funzionali territoriali degli studi dei MMG/PLS (studi associati);
- l'ampliamento degli orari di apertura dei servizi;
- la condivisione di obiettivi, percorsi assistenziali, linee guida, strumenti di valutazione, etc.;
- l'attivazione di unità complesse di cure primarie (forme organizzative multi-professionali).
 
Un secondo passocompete alle Regioni per la parte legiferativa di competenza, relativamente all'assetto e alla rete dei servizi residenziali e territoriali (strutture residenziali, dei distretti sanitari, delle case della salute, delle "nuove strutture", evitando duplicazioni e/o sovrapposizioni di attività e competenze, con la massima attenzione alla adeguatezza delle strutture, delle attrezzature e alla tipologia e alla numerosità delle risorse), ai modelli organizzativi e ai sistemi di cura e assistenza da sviluppare (possibilmente superando le vecchie logiche delle PPIP, ormai anacronistiche, tenuto conte delle competenze professionali richieste e presenti) e alla chiara definizione dei ruoli e delle responsabilità degli operatori coinvolti ad ogni livello delle articolazioni organizzative (tenendo ben presente il fatto che, stante la situazione in essere, servono "meno generali"  e  "più soldati").
 
Un terzo passocompete agli operatori che devono ripensare l'organizzazione, tenendo conto della nuova domanda dell'utenza, delle nuove necessità del sistema e della diversa formazione dei professionisti, con l'evidente necessità di revisione dei progetti, dei percorsi e dei processi, attraverso definizioni e condivisioni multi-professionali.
 
La traccia proposta è un ripensamento graduale del sistema che consenta anche un "rafforzamento" delle fondamenta attraverso:
- l'abbandono delle esperienze negative e il mantenimento delle esperienze che hanno portato risultati favorevoli (es. il see and treat nella Regione Toscana - magari migliorando la parte di relazione e comunicazione tra pronto Soccorso e MMG/PLS)
- il miglioramento dell'organizzazione, anche con un ampliamento degli orari di apertura del servizio  (pur nella consapevolezza delle possibili difficoltà nei rapporti tra operatori "convenzionati"  e  operatori  "dipendenti")
- il rafforzamento del processo di fidelizzazione con l'utente (è il cittadino che sceglie il MMG/PLS) e la chiarezza del ruolo e della responsabilità dell'operatore che assicura la "presa in carico"  (la letteratura di riferimento individua la figura dell'Infermiere) e le modalità per garantire la continuità e l'uniformità dei percorsi e dei processi.
 
La diminuzione dell'autoreferenzialità, l'aumento dell'integrazione e il miglioramento della comunicazione contribuiranno sicuramente alla ristrutturazione di un sistema e alla garanzia di un livello di risposta più adeguato, ...e probabilmente ci saranno anche le giuste condizioni per il miglioramento dei servizi territoriali e delle cure primarie, con variazioni significative anche nell'appropriatezza dei percorsi di accesso al Pronto Soccorso e nel pensiero della gente.
 
Marcello Bozzi
Infermiere - AOU Siena

03 maggio 2013
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