Dalla “mitologia” della Legge 180 a un approccio “one-health” e di salutogenesi in salute mentale

di Franco Veltro

12 GIU -

Gentile direttore,
ancora si dibatte, ahimè, della legge 180 come se contenesse una sorta di vademecum per i decisori e per i professionisti, come se nel suo solco fossero state elaborate prassi che pongono l’Italia ai vertici del mondo per la promozione e la tutela della salute mentale. In un contributo molto articolato pubblicato sull’ultimo numero di “Psichiatria e Scienze Umane” vien spiegato che questo non risponde a verità.

Qui si può sintetizzare che la 180, quasi da tutti rispettata, che non merita di essere modificata, è sostanzialmente una legge quadro di pochi articoli, divenuta nel tempo un vessillo ideologico per valori, alcuni inopinabili (ad es., diritti della persona, dignità), che hanno evitato che si potesse programmare l’assistenza sui mutati bisogni di salute mentale. Così hanno preso il sopravvento per anni e anni, grazie ad un establisment politico-mediatico, solo le tematiche come quelle della salvaguardia della democrazia (in psichiatria?!), del Trattamento Sanitario Obbligatorio che riguarda lo 0,7% dei pazienti, le contenzioni più frequenti in reparti e istituti non psichiatrici fino all’approvazione della legge sul superamento degli Ospedali Psichiatrici Giudiziari (OPG) su basi ideologica, ritenuta di fatto illegittima. -

Non solo, ma che ha creato confusione nel sistema giuridico-sanitario, ha modificato la natura dei Dipartimenti di Salute Mentale trasformati in OPG a cielo aperto. Oggi per disperazione si invoca l’abrogazione dell’imputabilità tramite gli articoli 88 e 89 del codice penale! Intorno alla legge 180 si sono prodotti articoli “scientifici” (anche da qui la mitodologia) che giustificavano la tenuta della psichiatria comunitaria senza Ospedale Psichiatrici (OP) rafforzando l’idea che l’Italia sia un paese non manicomiale.

E’ vero? Si può sostenere questo solo per l’assenza dell’OP? Se si osservano i dati ciò viene smentito. Per esempio, nel 2018 in Inghilterra gli OP avevano 8 posti letto per 100.000 abitanti e solo 2 per la residenzialità (il totale è 10); l’Italia disponeva invece di 46 posti residenziali per 100.000, cioè più 36. Non sono state risparmiate lodi a questo sistema durante la seconda conferenza della salute mentale del 2021, mentre nello stesso anno il rapporto SISM registrava un aumento della residenzialità con 52 posti per 100.000! Turnover? I tempi previsti dalle disposizioni formali non sono rispettati. La psichiatria in Italia è pubblica? Non sembrerebbe sia per il circuito privato fiorente per alcuni disturbi (si pensi ai disturbi del comportamento alimentare, autismo, disturbi di personalità) sia per la disponibilità dei posti letto di ricovero pubblici. Infatti, la disponibilità dal 2004 non sembra modificata, sempre intorno al 50% rispetto a quelli privati mentre per i ricoveri per patologie non-psichiatriche siamo al di sopra del 75%.

Come va il territorio? Non proprio bene, per finanziamento e per strutture: sempre nel confronto del 2018 in Italia abbiamo 1,4 per 100.000 abitanti, in Germania 30! Qualcuno potrebbe obiettare che in Germania sono semplici ambulatori specialistici che non eseguono la presa in carico. In Italia i dati SISM non evidenziano questa continuità: solo il 30,4% dei pazienti dimessi riceve una visita sul territorio. Nei nostri CSM sempre il SISM ci dice che si effettua in media una visita mensile per utente! Ciò nonostante l’abnegazione dei professionisti.

Per l’aspetto delle politiche di promozione della salute è sufficiente il dato del sondaggio IPSOS che vede l’Italia ultima in Europa per il livello di benessere mentale (Red Salute, 2023).

Ci si augura che il nuovo tavolo tecnico, e ci si augura che ascolti però le associazioni di stakeholder e quelle impegnate concretamente da un punto di vista professionale, punti su tre direttive: a) Recovery; b) Accessibilità e Integrazione; c) Promozione della salute. E lo faccia coniugando le best practices territoriali documentate, la conoscenza che deriva dalla letteratura scientifica e dalle esperienze internazionali. E lo faccia proponendo un sistema di governance clinica, un sistema di continuo e tempestivo monitoraggio per ogni bisogno, e manuali per visite di scambio reciproco sul luogo per verificar se quanto scritto nei documenti risponde alla realtà dei fatti nei servizi.

Sicuramente occorre che la Psichiatria in Italia cambi anche natura, perché se la crisi identitaria è ubiquitaria nel mondo, nel nostro paese a causa di una inspiegabile e illogica guerra di posizione tra il “biologico” e il “sociale” siamo molto più indietro. Per risalire è necessaria una “normalizzazione” della psichiatria, una sua professionalizzazione, non una sua medicalizzazione, ma una sua appartenenza al mondo della Sanità. Mi si consenta l’esempio di due tematiche che appartengono in modo inscindibile al sistema medico e psichiatrico: il microbiota intestinale e lo stress. Sono determinanti potenti dello stato di patologie organiche e mentali. Se la psichiatria riesce a trovare una identità di professione, invece che essere un mondo a sé, entra a pieno titolo nell’approccio one-health perché gli aspetti di salute umana e ambientale (compresa quella animale) sono strettamente interconnesse, invece di esserne esclusa, come è successo di recente nel testo della “Missione 6” del PNRR.

Così come vi è bisogno di approcci di salutogenesi come recentemente ha evidenziato in una lettera al direttore di QS un sociologo della salute. Diversi psichiatri, da anni, seguono questi percorsi pubblicando a livello nazionale e internazionale sia sulle tematiche di Recovery, sia su quelle della promozione. Ed è sull’ultima tematica che occorrono maggiori investimenti. Infatti, è giunta l’ora di mettere a regime i programmi di promozione della salute nelle scuole. Anche perché il Centro per il Controllo delle Malattie (CCM) del Ministero finanziò un interessante progetto per l’elaborazione di un intervento manualizzato nelle scuole che è risultato efficace in diversi studi. Il manuale è disponibile sul sito dell’Istituto Superiore di Sanità, scaricabile gratuitamente, ma occorre strutturarlo nel Curriculum scolastico.

Mi piace evidenziare a tal proposto cosa ha fatto il governo canadese quando si è trovato difronte alle problematiche allarmanti della popolazione Inuit, per prevalenza depressiva, sentimenti di mancata speranza e idee catastrofiche. Tramite la commissione governativa ha esaminato quali fossero gli strumenti più efficaci individuandoli nel “serious games” Sparx, già di dimostrata efficacia in Nuova Zelanda per i Maiori. La sua applicazione in un programma scolastico, valutato attraverso uno studio controllato randomizzato ha portato risultati molto promettenti.

In Italia l’ISS ha da poco condotto in un progetto CCM una simile indagine. Come dire, le best practice ci sono! Bisogna solo distogliere l’attenzione in salute mentale da tematiche che appaiono giurassiche e aprirsi a visione più ampie sempre con il supporto dei sistemi valutativi: “In God we trust. All others must bring data» (W. E. Deming)

Franco Veltro
Già Direttore DSM del Molise. Presidente Associazione Italiana Diffusione Interventi Psicoeducativi in Salute Mentale (AIDIPSaM – APS

12 giugno 2023
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