AMR. Lazio una costellazione di eccellenze, ma sono monadi senza collegamento. Necessaria una forte committenza istituzionale

Non esiste una forte governance regionale in tema di antimicrobico resistenza, ma a livello locale sono molti gli ospedali che hanno adottato protocolli ad hoc e hanno implementato attività di Ams.

29 OTT - La Regione Lazio a buon titolo vanta centri di eccellenza di livello internazionale ma nel contrasto all’Antimicrobico resistenza soffre di una sostanziale mancanza di collegamento tra tutte le figure coinvolte a diversi livelli. A tal punto che diventa assai difficile poter far sintesi a livello regionale non soltanto delle azioni poste in essere da ciascuna struttura ma anche (o a causa di questo) ipotizzare una programmazione diffusa sul territorio.
 
È questo in sintesi il quadro tracciato dagli esperti intervenuti nel corso della tappa laziale di Quotidiano Sanità, nell’ambito del più ampio progetto di approfondimento sulla governance della lotta alle resistenze antibiotiche sostenuto incondizionatamente da MSD.
All’incontro hanno partecipato Giuseppe Sabatelli, Coordinatore del Centro regionale Rischio clinico, Arturo Cavaliere, Presidente Sifo, Eugenio Ciacco, Coordinatore area infettivologia della Sifo, Nicola Petrosillo, Direttore del Dipartimento clinico e di Ricerca sulle Malatie infettive dello Spallanzani di Roma e Maurizio Sanguinetti, ordinario di Microbiologia Policlinico universitario Agostino Gemelli.  
Non esiste una forte governance regionale in tema di antimicrobico resistenza (Ams) ma a livello locale ci sono molti ospedali che hanno protocolli e hanno implementato attività di Ams. Quindi, strutture ospedaliere e professionisti di assoluta eccellenza che tuttavia non sanno, se non in misura minima, cosa accade nel resto del territorio regionale. Un problema di governance, anzi di forte committement istituzionale, che in un certo senso mina alla base ogni possibilità di programmazione sul territorio.
 
Peraltro la situazione, in termini numerici, vede la regione Lazio posizionarsi tra quelle più virtuose nell’ambito delle Infezioni correlate all’assistenza ma non altrettanto nel consumo inappropriato di antibiotici, in particolare nel setting territoriale. Nonostante nell’ultimo decennio in Italia le infezioni dovute a cure mediche siano salite a 12,4 casi ogni 100 mila dimissioni, con un aumento del 79% rispetto al 2007, la Regione Lazio con un valore pari a 7,5 per 100 mila dimissioni, si colloca al di sotto della media italiana.
Di contro l’Italia, nonostante il trend in riduzione, continua ad essere tra i Paesi europei con il maggior utilizzo di antibiotici, sia a livello ospedaliero sia extra ospedaliero, con una grande variabilità tra le regioni. Nel 2018, circa il 90% delle dosi a carico del Ssn sono state erogate in regime di assistenza convenzionata (dalle farmacie pubbliche e private), mentre la restante parte sono gli antibiotici acquistati dalle strutture sanitarie pubbliche. I dati confermano che gran parte dell’utilizzo degli antibiotici avviene a seguito della prescrizione del Medico di Medicina Generale o del Pediatra di Libera Scelta.

Declinando il dato per la Regione Lazio gli antibiotici erogati in regime di assistenza convenzionata nel 2018 sono stati pari a 18,1 DDD/1000 ab die, con una spesa pro capite pari a 13,39 euro. Valori che si collocano entrambi al di sopra della media italiana (rispettivamente 16,1 DDD/1000 ab die e 10,8€), anche se mostrano un andamento decrescente rispetto agli anni precedenti; di contro i consumi ospedalieri di antibiotici sistemici hanno mostrato un notevole incremento nel corso del 2018, passando dalle 71,2 DDD/100 giornate di degenza del 2017 alle 78,6 del 2018 (+10,3%), valore lievemente oltre la soglia della media nazionale (77,7 DDD/100 giornate di degenza). L’incremento maggiore è stato riscontrato nel consumo di carbapenemi (+20,2%), mentre è rimasto costante il consumo dei fluorochinoloni (+0,9%).

Il burden economico. Dal punto di vista più strettamente economico, in Italia, si registra un impatto economico attribuibile all’AMR pari a circa 320 milioni di € che, in assenza di specifici interventi di Sanità Pubblica volti a ridurre il fenomeno, si attesterà attorno ai 2miliardi di € nel 2050.
Le ICA comportano sia un aumento dei costi indiretti legati alla perdita di produttività sia dei costi diretti sanitari legati principalmente all’aumento delle giornate di degenza in ospedale. L’incremento della degenza dovuta a infezioni varia sensibilmente in funzione dell’infezione riscontrata, passando da 1,9 giorni per le infezioni da Escherichia coli a 8,9 per le infezioni intestinali da Clostridium difficile.
Valorizzando le infezioni mediante la stima delle giornate aggiuntive per singolo DRG, si ottiene un impatto economico per il sistema che si aggira tra i 448 e i 597 milioni di euro all’anno (considerando un costo per giornata di degenza pari a 600€ e 800€, rispettivamente valori di minimo e massimo riportati in letteratura). Al peso epidemiologico si associa quindi anche l’elevato peso economico e sociale dovuto alle AMR: si stima che soltanto nell’Unione Europea, considerando i costi diretti sanitari e quelli indiretti associati alle perdite di produttività, l’AMR abbia un impatto economico complessivo per la società pari a 1,5 miliardi di euro all’anno. Ricalibrando tale dato a livello regionale, si stima un impatto economico per il SSR in Regione Lazio che varia tra i 43,6 e i 58,1 milioni di euro all’anno.
Ma come “aggredire” questa situazione che rappresenta una vera emergenza di sanità pubblica oltre che economica? Convinzione diffusa è che in primis servano investimenti per i nuovi antibiotici di ultima generazione a tutela dell’appropriatezza di prescrizione e somministrazione ma, proprio per garantire entrambi gli elementi citati, viene ritenuta come assolutamente necessaria anche una solida infrastruttura informatica in grado di sorreggere l’analisi, lo scambio e la verifica del dato epidemiologico e, soprattutto, prescrittivo. Non meno importante è inoltre ritenuta analoga infrastruttura ma, questa volta, di tipo culturale e scientifico che poggi le sue fondamenta nella medicina del territorio come negli ospedali affinché quanto previsto dalle norme, oltre che dai regolamenti e circolari regionali, diventi realtà. Dunque formazione sulle nuove molecole antibiotiche che ne promuovano un impiego appropriato, creazione e consolidamento di team multidisciplinari all’interno degli ospedali per garantire appropriatezza all’innovazione, solida infrastruttura informatica che sostenga la governance dell’AMR in maniera diffusa sul territorio.

Soltanto in questo modo sarà possibile, per i convenuti, per esempio definire KPI comuni in grado di descrivere omogeneamente le azioni, per esempio di un CIO, correlandone i risultati con gli obiettivi comuni di sanità pubblica. Un discorso, questo, che introduce altri due temi importanti. Il primo è quello di una certa carenza di leadership in questo settore sia a livello aziendale sia, come già detto, a livello di committement regionale. Il secondo di tipo culturale e scientifico poiché l’AMR è una problematica dalle mille sfaccettature: ci sono aspetti clinici, epidemiologici, economici, tecnologici, farmacologici ed anche, in relazione agli esiti, medico-legali. Insomma una materia complessa attorno alla quale i professionisti dovrebbero riunirsi, nel rispetto delle specifiche competenze, per rispettare le evidenze scientifiche oltre che il peculiare ruolo di ciascuno.

L’incontro è stato anche l’occasione per accennare a quel mondo parallelo e tutt’altro che distante dall’AMR che è quello delle vaccinazioni, soprattutto in epoca pandemica. Se l’esigenza di una forte presa in carico istituzionale che vada oltre la stesura di documenti programmatori dovrebbe essere la prima azione per tracciare una vera roadmap contro le resistenze antibiotiche, la sensibilità istituzionale nel campo delle vaccinazioni è ritenuta molto diffusa. A cominciare proprio dalla Regione che tuttavia, come è noto, ha però visto respingersi dinanzi al Tar provvedimenti che andavano proprio nella direzione ritenuta necessaria. In questo ambito gli esperti intervenuti hanno sottolineato il forte ruolo della comunicazione, anche su strumenti “desueti” come i Social media, quale  strumento ineludibile per alimentare una coscienza collettiva reale sui temi della resistenza antibiotica come sulle vaccinazioni che rappresentano uno degli strumenti fondamentali per l’effettiva lotta all’AMR.

29 ottobre 2020
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