De Filippo risponde in Commissione Sanità su Avastin, malattie rare e finanziamenti ricerca indipendente

Tre interrogazioni su tre temi altrettanto delicati per il sottosegretario alla Salute questo pomeriggio in Senato. Su Avastin ribadito il suo uso intravitreale solo in centri autorizzati. Spiegate le ragioni del mancato inserimento della Sindrome di Sjogren nei nuovi Lea. Per la ricerca indipendente Aifa apre ai progetti top down

24 FEB - Pomeriggio intenso alla Commissione Igiene e Sanità del Senato per il ministero della salute chiamato a rispondere a tre interrogazioni - Romano (Aut), Rizzotto (FI) e Dirindin (PD) – su questioni delicate come quella dell’utilizzo del farmaco Avastin in uso intravitreale, l’aggiornamento delle liste delle malattie rare esenti nei nuovi Lea e la realtà dei finanziamenti per la ricerca indipendente.
 
Ecco le risposte integrali del sottosegretario alla Salute Vito De Filippo.  
 
Interrogazione Romano (Aut). Utilizzo in via introvitreale di Avastin. Al ministero della Salute sull’utilizzo di Avastinmedicinale antitumorale dal costo più contenuto di Lucentis, anche per la degenerazione maculare senile (DSM).
 
De Filippo. Ad oggi, il farmaco Avastin è autorizzato come medicinale antitumorale,e non per l’uso intravitreale, in quanto per detto  uso pone problematiche sotto il profilo della sicurezza; pertanto, ha costituito l’oggetto di una attenta valutazione sia da parte della competente Autorità europea (EMA) che da parte dell’AIFA.  
In data 23.5.2007: AIFA inserisce Avastin nell’elenco dei medicinali “off label”, per il trattamento delle maculopatie essudative e del glaucoma neovascolare.
 
La progressiva esclusione di Avastin, dall’utilizzo nel trattamento delle patologie oculari, è avvenuta prima per effetto dell’accoglimento di ricorsi al TAR del Lazio, proposti da parte delle aziende produttrici dei farmaci autorizzati per l’uso intravitreale nella cura della degenerazione maculare senile (Lucentis, Macugen e Ozurdex), poi a seguito della decisione dell’EMA del 30 agosto 2012.
 
Com’è noto, il Comitato per i medicinali ad uso umanodell’EMA, con decisione del30 agosto 2012,ha richiamato l’attenzione sul profilo beneficio/rischio del farmaco proprio con riguardo all’usointravitreale e ha apportato importanti modifiche ed integrazioni al Riassunto delle Caratteristiche del Prodotto.  
 
Ciò premesso, in merito alla equivalenza terapeutica dei farmaci Lucentis e Avastin, l’AIFA specifica che “si tratta di molecole strutturalmente diverse, e vi è una notevole differenza del peso molecolare”.
 
Su espressa richiesta del Ministro della salute, la Commissione Tecnico Scientifica dell’AIFA,nelle sedute dei giorni 6, 7 ed 8 novembre 2013, ha valutato nuovamente il parere precedentemente espresso in data 18 ottobre 2012, sull’esclusione dell’uso intravitreale del bevacizumab dall’elenco della legge n. 648/1996, ribadendo, a maggioranza e con un solo voto contrario, “come le evidenze scientifiche per riconsiderare la decisione precedentemente assunta non siano ad oggi sufficientemente consistenti”.
 
Il Ministero della salute, non ritenendo esaustiva la posizione di AIFA, tra l’autunno 2013 ed i primi mesi del 2014, ha chiesto a più riprese ulteriori chiarimenti ad AIFA, che ha sempre confermato la propria posizione.
 
In data 12.2.2014,il Ministro della salute, in sede di risposta a QT in Aula Camera, ha annunciato la sua intenzione di chiedere uno specifico parere al Consiglio Superiore di Sanità, poi formalizzato anche al fine di mettere a punto una proposta normativa per favorire l’uso off – label dei farmaci.
 
In data 27.2.2014: l’Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato(AGCOM) nell’accertare l’esistenza di un’intesa restrittiva della concorrenza, condanna Roche al pagamento di € 90.593.369 e Novartis al pagamento di € 92.028.750, per un totale di € 182,5 milioni di euro circa.
 
Alla luce della sanzione irrogata da AGCOM, il Ministro della salute ha chiesto immediatamente all’Avvocatura dello Stato quali iniziative occorra intraprendere per tutelare gli interessi pubblici di cui il Ministero è portatore, interessi pregiudicati nella vicenda AVASTIN – LUCENTIS.
 
In data 29 maggio 2014,è stata avviata dal Ministero della salute la procedura di messa in mora delle Aziende coinvolte, per il risarcimento dei danni patrimoniali, e non, da quantificarsi in via equitativa in sede giudiziale.
 
In data 9 giugno 2014,la Commissione Tecnico Scientifica (CTS) dell’AIFA, si è espressa a favore dell’inserimento di bevacizumab (Avastin) nell’elenco dei farmaci erogabili a totale carico del SSN, ai sensi della legge n. 648/96, per il trattamento della degenerazione maculare legata all’età (AMD).
 
Il parere della CTS dell’AIFA è stato espresso alla luce delle richieste avanzate dalle Regioni Veneto ed Emilia Romagna, per l’inserimento di bevacizumab nella lista della legge n. 648/96 (lista classica) per la degenerazione maculare legata all’età, e nel rispetto dell’articolo 3 del decreto-legge n.36 del 2014, convertito con modificazioni dalla legge n.79 del 2014 che, come è noto, consente anche in presenza di altra alternativa nell’ambito dei medicinali autorizzati, la possibilità di inserire nell’elenco della legge n.648 del 1996, a carico del Servizio sanitario nazionale (SSN), i medicinali che possono essere utilizzati per una indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata, purché tale indicazione sia nota e conforme a ricerche condotte nell’ambito della comunità medico-scientifica nazionale e internazionale, secondo parametri di economicità e appropriatezza; nonché all’esito del parere del Consiglio Superiore di Sanità, Sezione V, seduta del15 aprile 2014,  in merito al profilo di sicurezza e di efficacia dei farmaci Avastin e Lucentis, nel quale erano state già elencate alcune raccomandazioni per il corretto utilizzo nell’uso intravitreale dell’Avastin.
 
La CTS ha accolto, quindi, la richiesta per l’utilizzo del farmaco nell’indicazione non registrata, individuando all’unanimità una serie di condizioni indispensabili a tutela della salute dei pazienti, inserite nella determina AIFA del giugno 2014:
• il confezionamento in monodose del farmaco bevacizumab per l’uso intravitreale dovrà essere effettuato, per garantirne la sterilità, esclusivamente dalle farmacie ospedaliere in possesso dei requisiti necessari, nel rispetto delle Norme di Buona Preparazione;
• la somministrazione di bevacizumab per uso intravitreale dovrà essere riservata a centri oculistici ad alta specializzazione presso ospedali pubblici individuati dalle Regioni;
• la somministrazione del farmaco potrà avvenire solo previa sottoscrizione da parte del paziente del consenso informato, che contenga le motivazioni scientifiche accompagnate da adeguate informazioni sull’esistenza di alternative terapeutiche approvate, seppure ad un costo più elevato a carico del SSN;
• l’attivazione di un registro di monitoraggio a cui sia allegata la scheda di segnalazione delle reazioni avverse.
Tanto premesso, è a questo punto opportuna un’ulteriore precisazione. Come è noto, Avastin è un farmaco classificato, ai fini della fornitura/dispensazione, nella classe H-OSP. Ciò fa di tale specialità un medicinale utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in strutture ad esso assimilabili, come chiaramente indicato dall’art. 92 del d. lgs. n. 219/1996.
 
L’Avastin è prodotto in flaconcini da 100 e 400 mg. per l’uso in ambito oncologico, per cui è necessaria un’attività di frazionamento di elevata complessità, volta a ricavare più dosi per l’uso intravitreale da ogni flaconcino, con la necessità di assicurare le massime garanzie di sterilità richieste dall’utilizzo in ambito oftalmico.
 
Alla luce di quanto sopra riportato, appare ancora più evidente come l’utilizzo intravitreale di Avastin debba necessariamente avvenire nel rispetto dei più elevati standard di sicurezza applicabili, considerando che si tratta di farmaco non approvato per usi intrevitrealiIVT e, di conseguenza, non dosato né confezionato, per l’uso in ambito oculistico, il che rende i profili di responsabilità legata ai rischi dell’uso off-labelparticolarmente delicati.
 
In questa direzione va considerato il citato provvedimento dell’AIFA, adottato in data 23 giugno 2014.
 
Da ultimo, si comunica che l’AGCOM, in applicazione dell’art. 21 della legge 10 ottobre 1990, n. 287 (Norme per la tutela della concorrenza e del mercato), ha chiesto all’AIFA di valutare la possibilità, per i centri di alta specializzazione anche di natura privata, di somministrare Avastin nell’uso intravitreale nel rispetto delle condizioni di sicurezza qui sopra esposte.
 
All’esito dell’esame di tale richiesta, la CTS dell’Agenzia ha, a sua volta, reso,nella seduta del 19-21 gennaio 2015, parere favorevole a tale ampliamento. E così, il 30 gennaio 2015, l’AIFA ha adottato la determina di parziale modifica  e sostituzione della precedente n. 622 DG/2014 del 23 giugno 2014 (G.U. n.147 del 27 giugno 2014) con la quale, pur ribadendo l’obbligo di confezionamento di Avastin per l’uso intravitreale da parte delle sole farmacie ospedaliere in possesso dei necessari requisiti, nel rispetto delle norme di buona preparazione, stabilisce che la somministrazione del farmaco possa avvenire nei Centri ospedalieri ad alta specializzazione individuati dalle Regioni, ivi incluse le strutture private che siano in grado di garantire il pieno rispetto delle summenzionate condizioni.
 
Interrogazione Rizzotti (FI). I nserimento nei Lea della sindrome di Sjogren. Al Ministro della salute, si chiede di sapere se il Ministro in indirizzo non intenda prevedere l'inserimento, quanto prima, della sindrome di Sjogren nei LEA e nel registro delle malattie rare.
 
De Filippo. Si risponde all’interrogazione parlamentare in esame, riguardante la possibilità di un inserimento della Sindrome di Sjogren nei Livelli essenziali di assistenza e nel registro delle malattie rare facendo presente quanto segue.
Al momento, le stime di prevalenza disponibili e riferite in una relazione che l’Istituto Superiore di Sanità ha predisposto in seguito ad un’accurata consultazione della letteratura scientifica, hanno confermato quanto già comunemente noto alla comunità medico scientifica riguardo al fatto che la Sindrome di Sjogren non è, neppure nella sua forma primaria, una malattia rara.
 
Per questa ragione, la sindrome in questione non è inserita tra le malattie rare, ma tra le malattie croniche invalidanti che danno comunque diritto all’esenzione per le prestazioni sanitarie correlate ed individuate dal decreto ministeriale n. 329/1999 e successive modifiche.
 
Tale scelta è, d’altro canto, confortata anche dal parere che il Consiglio Superiore di Sanità ha fornito nella seduta del 6 ottobre 2009.
 
Si precisa, ad ogni buon conto, che l’inserimento della Sindrome di Sjogren nell’elenco delle malattie rare non risolverebbe comunque il problema dell’erogazione dei farmaci in fascia C) e dei prodotti non classificati come farmaci, in quanto il diritto alla gratuità delle prestazioni sanitarie per le persone affette da malattia rara non riguarda l’assistenza farmaceutica ma le prestazioni sulle quali il cittadino non esente paga la quota di partecipazione al costo (ticket), vale a dire essenzialmente l’assistenza specialistica ambulatoriale.
 
Interrogazione Dirindin(PD). Finanziamenti ricerca indipendente. Ai Ministri della salute e dell'economia e delle finanze, chiede se i Ministri in indirizzo non ritengano di adoperarsi con la massima sollecitudine presso l'Aifa perché la medesima attivi prontamente le procedure per il rapido espletamento del bando del 2012;
se non ritengano altresì di intraprendere le opportune iniziative al fine di ripristinare la cadenza annuale della promulgazione del bando, evitando che risorse pubbliche rimangano inutilizzate per anni, a maggior ragione quando riguardano la ricerca e in particolare quella indipendente;
se risulti a quanto ammontano le risorse annualmente versate all'Aifa dalle aziende farmaceutiche e quante risorse, e in base a quali criteri, siano destinate ogni anno alla ricerca indipendente;
quale sia l'ammontare delle risorse non utilizzate nel corso degli ultimi anni.
 
De Filippo. Si risponde all’interrogazione parlamentare in esame, sulla base degli elementi acquisiti presso l’Agenzia Italiana del Farmaco.
L’Agenzia in via preliminare ha comunicato di non disporre più, per esigenze di adeguamento alle misure normative di contenimento della spesa,  di un organismo indipendente o commissione esterna per la valutazione della ricerca indipendente sull’uso dei medicinali.
 
Da ciò è conseguita una obbiettiva difficoltà nelle attività valutative dei progetti.
Ciò premesso, nel merito della prima questione in esame e segnatamente la procedura relativa al 2012, si comunica quanto segue.
 
La circostanza che l’Aifa non si è potuta avvalere della Commissione ricerca e sviluppo, ha determinato un indubbio rallentamento nella fase dell’attività valutativa dei progetti;  infatti, dopo la fase di valutazione delle Lettere di intenti (che è stata comunque eseguita in tempi assolutamente ragionevoli ed è terminata alla fine di gennaio 2013, come risulta pubblicato sul sito istituzionale dell’Agenzia), si è avvertita la necessità di individuare “esperti”, a livello internazionale, in grado di valutare i progetti ammessi senza, comunque,  dover corrispondere loro alcun compenso, o senza dover ricostituire una specifica commissione ad hoc, proprio nel rispetto delle esigenze di razionalizzazione della spesa, a cui si è già fatto riferimento.
 
Tuttavia, l’iniziativa di ricorrere agli “esperti esterni”, seppure svolta dall’Agenzia con impegno,  non ha garantito i risultati sperati.
Pertanto, l’Agenzia - consapevole della rilevanza della funzione istituzionale in esame - ha comunicato che intende superare la fase di “rallentamento” motivata dalla mancanza di autorevoli esperti cui far valutare i progetti, perfezionando con il Ministero della Salute un accordo finalizzato a sottoporre ogni successiva valutazione dei progetti 2012 agli esperti, già individuati dal Ministero della salute in materia di ricerca indipendente.
 
Per quanto attiene alle risorse. L'articolo 48, comma 19, lettera b), punto 3), del decreto-legge n. 269 del 2003, convertito in legge n. 326/2003, prevede che una parte delle risorse del Fondo istituito presso AIFA, mediante il contributo delle aziende farmaceutiche pari al 5 per cento delle spese promozionali autocertificate, venga destinata alla sperimentazione clinica su medicinali per indicazioni terapeutiche diverse da quelle indicate nell'autorizzazione all'immissione in commercio.
 
Com’è noto, le risorse provenienti dal citato art. 48, comma 18, non sono destinate interamente alla ricerca indipendente. La norma prevede che siano destinati a spesa riguardanti gli ambiti previsti dai punti 1-4 del comma 19 dello stesso art. 48: Fondo Farmaci Orfani (50% per legge);  Informazione indipendente sul farmaco; Farmacovigilanza attiva; Ricerca indipendente sul farmaco; Altre attività di informazione, farmacovigilanza, ricerca e formazione del personale dell’Agenzia (per l’altro 50%).
 
Di seguito, fornisco i seguenti elementi di dettaglio circa l’ammontare delle risorse versate all’AIFA e destinate alla ricerca indipendente, e provvedo a lasciare agli atti della Commissione le relative tabelle  riepilogative.
In relazione agli anni successivi al 2009, le somme ancora disponibili sono pari a € 8 milioni per il 2010, € 4 milioni per il 2011, € 8.185.439 per il 2012 e € 7.020.745 per il 2013. A tali somme vanno aggiunti € 5.985.890 per il 2014 allocati per la ricerca indipendente e non ancora utilizzati e € 5.000.000 in via previsionale per il 2015, per complessivi € 38 milioni circa.
Sotto tale profilo, si rassicurano gli Onorevoli interroganti sul fatto che le risorse non utilizzate annualmente restano sempre attribuite allo stesso capitolo di spesa della ricerca indipendente per gli anni successivi.
 
Conclusioni. Da ultimo, l’Agenzia ha tenuto ha precisare che, attesa la rilevanza istituzionale e le aspettative  connesse alla ricerca indipendente sull’uso dei medicinali, come prospettiva futura, ritiene necessario  affrontare e condurre detta funzione istituzionale  con un approccio maggiormente orientato alla garanzia della realizzazione del risultato atteso e alla valenza regolatoria degli esiti che gli studi si propongono di ottenere a beneficio del Servizio Sanitario Nazionale (SSN)
In tale direzione, il Consiglio di Amministrazione dell’AIFA ha ritenuto che potesse essere utile affiancare o sostituire la tradizionale modalità di finanziamento attraverso i bandi (caratterizzata da un  inevitabile frazionamento delle risorse su numerosi studi)  alla promozione di una ricerca indipendente focalizzata su poche ma rilevanti e specifiche tematiche mediante il finanziamento di progetti top-down. Questa è la prospettiva futura: i progetti dovranno essere incentrati su problematiche emergenti per le quali occorrono risultati e dati in tempi brevi e selezionati in funzione della rilevanza sotto il profilo socio-sanitario e delle ricadute che i risultati degli studi potrebbero generare in termini di spesa per il SSN.

24 febbraio 2015
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