Eventi sentinella, negli ultimi 5 anni sono 61 quelli legati al parto

La situazione italiana in relazione agli eventi avversi in sanità è “difficile ma non grave” e i dati sono chiari e omogenei: tra settembre 2005 e agosto 2010, sono stati segnalati all’Osservatorio Nazionale di Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OSMES) 61 casi. A comunicarlo è il Ministero della Salute, che ha reso noto lo studio condotto dall'OSMES al 5° Forum Risk Management.

25 NOV - Dei 61 casi di eventi sentinella materni o neonatali (a fronte di quasi 3 milioni di parti) segnalatialla I assemblea degli ospedali italiani per la sicurezza in sala operatoria, che ha riunito al V Forum Risk Management in Sanità di Arezzo oltre 200 strutture ospedaliere italiane, 40 di questi sono risultati eventi avversi di particolare gravità, relativi a mortalità neonatale e 21 riguardanti morte materna e parto.
I numeri. In base ai dati, nel quinquennio di riferimento sono inoltre 119 gli eventi sentinella correlati ad attività chirurgiche, a fronte di oltre 23 milioni di prestazioni chirurgiche erogate e 36 gli eventi sentinella su 11milioni e mezzo di prestazioni trasfusionali. Numeri relativamente ridotti anche per il trasporto d'emergenza 118 e per il triage in Pronto Soccorso: sono 14, infatti, gli eventi sentinella su 20 milioni di interventi e oltre 150 milioni di accessi in Pronto soccorso tra il 2005 e il 2010.
 
La maggior parte dei cosiddetti “eventi sentinella” si verificano in chirurgia, settore che ne registra il 22,3% , il 19, 8% sono suicidi o tentato suicidi e il 12, 7% sono dovuti a cadute, mentre il 7% riguarda la mortalità neonatale, il 6,3% incompatibilità Abo, il 5,4% atti di violenza, il 3,8% farmaci, il 3,7% travaglio o parto, e infine il 2,4 emergenza, con un 16, 7 relativo ad altri eventi avversi.  Diffusi anche i dati relativi al “Manuale sulla sicurezza in sala operatoria: raccomandazioni e checklist”, avviato dall’OMS e presentato durante il Forum Risk management di Arezzo 2009, della cui sperimentazione sono stati tracciati oggi effetti e risultati.
 
Una sorta di manuale che nei Paesi in cui e' stato sperimentato ha portato il numero dei decessi dall'1,5% allo 0,8% e ha abbattuto il numero di complicazioni post-operatorie, il cui tasso medio è passato dall'11% al 7 %, secondo i dati riportati dalla prestigiosa rivista New England Journal of Medicine.

Per elaborare le raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria il Ministero della Salute ha poi individuato le linee guida prodotte nel 2008 dall’OMS “Guidelines for Surgery” quale documento di riferimento per adattarle alla realtà nazionale.

Chiari gli obiettivi generali del progetto, elaborato allo scopo di migliorare la qualità e la sicurezza degli interventi chirurgici eseguiti nel Sistema Sanitario Nazionale attraverso la diffusione di raccomandazioni e standard di sicurezza da applicare prima, durante e dopo l'intervento.

18 le regioni che hanno aderito allo studio sull'applicazione del manuale e hanno risposto al relativo questionario. Oltre il 70 per cento delle strutture sanitarie sono state coinvolte e il 90 per cento di queste ha applicato la checklist.

25 novembre 2010
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