Il Ddl concorrenza: un primo passo per riformare il management delle strutture sanitarie

di Roberto Polillo

Se il ddl approvato dal Governo sarà convertito in legge i direttori generali del Ssn dovranno per forza nominare primario il candidato con il maggiore punteggio emerso dalla selezione mentre oggi la nomina può essere a discrezione del DG effettuata tra i primi tre. Un piccola ma sostanziale modifica dalla quale partire per ridimensianare drasticamente l'autoreferenzialità dei vertici delle Asl italiane

08 NOV - Il Ddl concorrenza appena approvato in CdM elimina la norma con cui si attribuiva al direttore generale il potere discrezionale di nominare dirigente di struttura complessa non chi avesse conseguito il primo posto nella graduatoria concorsale ma chi, tra i primi tre classificati, fosse stato da lui giudicato il più idoneo per ricoprire l’incarico.
 
Anche il terzo arrivato dunque poteva essere nominato direttore di struttura essendo sufficiente un atto scritto e motivato che ne giustificasse la scelta; e poiché nulla si poteva imputare al primo classificato per quanto riguardava titoli accademici e di carriera (inevitabilmente superiori a quelli degli altri in graduatoria dopo di lui) si faceva ricorso a valutazioni totalmente soggettive riguardati ipotetiche capacità gestionali o relazionali in cui il designato eccelleva.
 
Un meccanismo perverso che in realtà mirava a mantenere i professionisti in una condizione di sudditanza e palese inferiorità nei confronti di un direttore investito di un potere insindacabile nella sua discrezionalità.  
È chiaro infatti che con tale meccanismo era possibile “recuperare” i dirigenti più in sintonia con il direttore generale anche se meno meritevoli con l’inevitabile conseguenza di mortificare, quasi sempre senza possibilità di appello, capacità professionale e indipendenza degli esclusi.
 
Un vero paradosso se si tiene presente che la scelta, maturata negli anni ’90, di conferire i poteri monocratici al direttore generale era stata presentata come una misura di efficientizzazione di stampo aziendalistico; come una linea di rottura con un passato di sconsiderato consociativismo, indifferente a valutazioni economico-gestionali e responsabile della scarsa qualità del sistema e dell’ingente spreco di risorse.
 
Il modello di governamentalità del mondo occidentale
Il filosofo Giorgio Agamben nel suo libro affascinante e ostico “Il regno e la gloria” ricostruisce il modello di “governamentalità” tipico del mondo occidentale e ne colloca la sua origine nei primi secoli e la sua formalizzazione negli scritti dei Padri della chiesa.
 
Fin dal III° secolo d.C. il potere ha assunto e poi mantenuto nel tempo, la forma di una “oikonomia” cioè di un “governo delle persone”. Un modello di gestione che secondo quanto tratteggiato da Senofonte e Aristotele era quello dell’amministrazione della “casa”; intesa non come semplice abitazione ma come un organismo complesso nella sua unità di fondo in cui il potere di conduzione veniva esercitato sulla base di decisioni e disposizioni che riguardano un ordine funzionale che metteva in relazioni le diverse parti e i diversi soggetti (schiavi, contadini, etc).
 
In tale visione la casa e dunque “l’azienda” va amministrata come un esercito o una nave esercitando un potere “episcopale” che necessariamente richiede un oikonomos (in termini moderni un amministratore delegato) a cui compete il regno ovvero sia il governo e in modo ancora più significativo la gloria ovvero sia il riconoscimento pubblico che Agamben identifica nell’antica pratica delle acclamazioni pubbliche e che nei nostri tempi è la notorietà e la fama concessa dai media. Il potere simbolico che giustifica e sostiene il ruolo sociale dell’attore per citare Bourdieu.
 
Questo modello è quello che le riforme neoliberiste degli anni ’90 hanno imposto anche in sanità facendo uscire dal cilindro del prestigiatore la figura del Direttore generale, un monarca con pieni poteri e una pratica gestionale tendenzialmente autoritaria perché priva di qualsiasi contrappeso. Contrabbandando così come nuova un modello di governamentalità costantemente operante in seno all’amministrazione delle istituzioni occidentali da tempi lontanissimi.
 
Isomorfismo delle istituzioni umane
Lo studio delle organizzazioni umane dimostra in modo sufficientemente robusto come queste presentino, aldilà della loro ragione sociale, caratteristiche di forte uniformità; e come queste adottino una prassi operativa che nulla ha a che vedere con le altosonanti dichiarazioni d’intenti che ne addobbano gli statuti e con i principi etici che ne ispirano la conduzione.
 
Nella realtà infatti le istituzioni utilizzano una razionalità strumentale ed esercitano un’operatività gestionale che risente di regole non meno consociative di quelle che a parole si volevano superare; regole non scritte ma operativamente conseguenti e tendenti alla massimizzazione delle utilità di ruolo e status dello staff direzionale e del suo gruppo dirigente.
 
Una piegatura dei principi fondativi dell’istituzione agli interessi dei vertici rappresentata inizialmente da Robert Michels attraverso la metafora della “gabbia d’acciaio dell’oligarchia” con cui si indicava la degenerazione della dirigenza del partito socialdemocratico tedesco; riconosciuta come caratteristica invariabile di tutte le organizzazioni umane da parte dei sociologi neo istituzionalisti e ora storicizzata come modello di “governamentalità dell’intero occidente” da Giorgio Agamben.
 
Il fallimento dell’industria della salute
L’imposizione nel campo istituzionale sanitario di un modello gestionale tipicamente e forzatamente top-down con un’articolazione trinitaria (il direttore sanitario e amministrativo) per seguire le suggestioni di Agamben aveva come obbiettivo implicito introdurre nello spazio sociale un nuovo paradigma di salute e un radicale cambiamento nella sua concettualizzazione.
 
La salute ha cessato di essere un fatto storicamente determinato (i fattori di nocività e le diseguaglianze sociali che si accumulano nell’intero corso esistenziale di persone e gruppi sociali) modificabile attraverso l’agire collettivo (le lotte contro la nocività della fabbrica, le pratiche di esclusione manicomiali o l’espropriazione della salute della donna) per trasformarsi in affezione privata, un accidente de-storicizzato e totalmente immerso nello spazio di un presente senza cause remote.
 
La riduzione della salute a effetto senza causa ha portato a eliminare la necessità di una riflessione pubblica sul tema riducendo il tutto a una sorta di transazione di mercato tra una domanda (inevitabilmente crescente) e un’offerta (invariabilmente scarsa) da ottimizzare attraverso gli strumenti del management in uso nelle imprese private.
 
Un tentativo grossolano e senza possibilità di successo come ha dimostrato la pandemia da COVID 19 nella regione Lombardia in cui più forte è stata la spinta aziendalista. In quella regione gli ospedali si sono trasformati per la mancanza di idonee ed efficaci procedure per il controllo delle infezioni ospedaliere da porti sicuri in luoghi di diffusione del contagio e la medicina del territorio abbandonata al suo destino ha mostrato la sua dolorosa impotenza.
 
Una debacle per un intero sistema sanitario regionale che aveva puntato tutto sulla gestione di tipo aziendalistico della salute e sulla trasformazione degli ospedali-in “machin à guerir”, in fabbriche in grado di garantire, attraverso la competizione tra erogatori pubblici e privati, e il valore aggiunto della tecnologia qualità e corretta allocazione delle risorse.
 
Una nuova dimensione organizzativa
Il modello di gestione della risorsa umana nelle aziende sanitarie è talmente lontano dai principi liberali della concorrenza e quindi dell’efficienza che anche il presidente Draghi, una vita ai vertici della BCE e del mondo finanziario nel periodo più critico per l’Europa, ha ritenuto indispensabile introdurre dei correttivi.
 
Correttivi necessari perché il potere monocratico del direttore generale ha impedito che professionisti di valore potessero ascendere ai vertici delle strutture sanitarie se non graditi ai vertici aziendali.
 
Una deriva autoritaria che non ha migliorato il servizio e che al contrario ha costretto medici di vaglia a fuggire dalle aziende sanitarie soffocati spesso dalla supponenza e arroganza dei vertici aziendali; ingenerando uniformità invece di creatività
 
Un primo passo per ricostruire un management che trovi nella risorsa professionale non il gregge che il pastore amministra attraverso la sua potestas ma una componente cognitiva senza la quale l’assistenza è una mera transazione economica.
 
Serve dunque una profonda revisione del modello di governamentalità delle strutture sanitarie, superando quella condizione di autoreferenzialità dei vertici aziendali che hanno impedito che l’apporto dei professionisti, dei rappresentanti degli enti locali e dei cittadini si trasformasse in general intellect; in sapere sociale generale capace di divenire forza produttiva immediata di nuova salute.
 
Una sfida che dovrebbe essere fatta propria dalle forze politiche e sindacali e che invece viene lasciata a un governo di emergenza nazionale costretto ad agire per l’inerzia di chi avrebbe potuto e dovuto apportare i correttivi necessari.
 
Roberto Polillo

08 novembre 2021
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