Per una sanità pubblica dopo Covid 19. La Qualità manageriale (quarta puntata)

di Mario Ronchetti e Mara Cazzetta

Le funzioni manageriali, le competenze manageriali vengono richieste a quanti hanno assunto una responsabilità organizzativa in funzione della Qualità assistenziale. La managerialità diventa competenza necessaria allo sviluppo dei diversi livelli organizzativi

07 OTT - Il concetto di managerialità ha fatto la sua comparsa nel SSN il 30 dicembre del 1992, quando su delega del parlamento, il governo in carica, emanò il Decreto Legislativo n. 502, riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421.
Presidente del Consiglio Giuliano Amato (PSI), che succedette al governo Goria Ministro della Sanità Francesco De Lorenzo (PLI).
 
Un governo alle prese con una grave crisi economica che cercò di fronteggiare con iniziative economiche eccezionali.
Fra i provvedimenti principali per il pareggio di bilancio si ricordano una manovra finanziaria severa, la più importante dal dopoguerra, e il prelievo forzoso retroattivo del 6‰ (sei per mille - 0,6%) dai conti correnti delle banche italiane, nella notte di venerdì 10 luglio 1992, legittimato con decreto d'urgenza pubblicato alla mezzanotte tra il 10 e l'11 luglio.
 
A ciò̀ si aggiunse l’uscita della lira dallo Sme (il Sistema monetario europeo, che legava le valute partecipanti a una griglia di cambio predeterminata) e la svalutazione della moneta nazionale che sarà del -32,2% contro dollaro e del -29,8% contro marco tedesco. [1]  
La crisi dei conti pubblici non risparmia la sanità: nel 1991 si segnala un consistente divario tra stanziamenti del Fondo sanitario nazionale (82 mila miliardi di lire) e la spesa rendicontata dalle Regioni, con un disavanzo che raggiunge gli 11 mila miliardi di lire, e che comporterà nell’anno successivo, il 1992 appunto, un ripiano di 5.600 miliardi di lire.
 
Inoltre si registra un incremento della spesa sanitaria pro-capite di oltre il 50% nel periodo 1985-1991, legato a una serie di fattori: l’aumento dell’offerta sanitaria e dei bisogni di assistenza, anche in relazione alla transizione demografica e epidemiologica, l’introduzione di nuovi farmaci e nuove tecnologie, ma anche gli scarsi controlli sulla spesa, gli sprechi, i clientelismi e la corruzione pervasiva (come rivelerà̀ l’inchiesta di Mani pulite).
 
È in questo contesto di gravi difficoltà finanziarie e di crisi politica che nel dicembre del 1992 viene approvata la prima legge di riordino del Servizio sanitario nazionale (Decreto legislativo 502/92, del 30.12.1992). Si tratta di un provvedimento che riforma profondamente la legge istitutiva del SSN, la L. 833 del 1978.
 
A dare la cifra connotativa del provvedimento è l’ articolo 1, comma 3, della legge:“L’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza assicurati dal Servizio sanitario nazionale, per il periodo di validità del Piano sanitario nazionale, è effettuata contestualmente all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al Servizio sanitario nazionale, nel rispetto delle compatibilità finanziarie definite per l’intero sistema di finanza pubblica nel Documento di programmazione economico finanziaria”.
 
Viene per questo radicalmente modificato il meccanismo di finanziamento del sistema sanitario: i fondi alle Regioni vengono erogati in relazione al numero degli abitanti (quota capitaria) e non più̀ sulla “spesa storica” e il “piè di lista”.
La responsabilità del pareggio di bilancio viene attribuita alle Regioni e i Comuni vengono privati di ogni competenza e responsabilità in campo sanitario.
La stessa norma ha definito l’organigramma aziendale (le USL sono trasformate in Aziende) e al direttore generale viene attribuita la massima responsabilità economica finanziaria.
 
Non è difficile comprendere quanto questa riforma determini la necessità di adottare una leadership e valorizzare le competenze manageriali per il raggiungimento degli obiettivi, la realizzazione del piano aziendale.
Il decreto legislativo però contiene alcuni altri elementi costitutivi che possono dare ulteriori indirizzi sul tema della managerialità.
 
La contemporanea presenza di principi diversi, non certamente contrapposti, ma sicuramente da fare convivere con sapienza ed equilibrio, è anche indicativo del dibattito che si andava sviluppando tra gli esperti di servizio sanitario nella maggior parte di Paesi europei ed extra europei.
Anche in Italia si andava diffondendo una certa consapevolezza che la Qualità dell’assistenza era indissolubilmente legata alla Qualità dei processi organizzativi e assistenziali.
 
Mintzberg[2] ha messo in evidenza il ruolo del middle management rappresentato come la colonna portante, non cinghia di trasmissione, della struttura aziendale e quindi della strategia aziendale.
Vaccani[3] ha richiamato l’attenzione di quanti hanno un ruolo di responsabilità nell’organizzazione sanitaria sulle variabili interne e quindi sui processi sociali.
 
Il 502 è quindi caratterizzato da un lato dalla necessità di perseguire la compatibilità economico-finanziaria e dall’altro dalla nascita di una cultura manageriale che si andava diffondendo, con non poche resistenze, tra gli operatori della salute anche in Italia.
Grazie alla determinazione di alcuni colleghi viene inserito l’art. 10 del D.lgs “… allo scopo di garantire la qualità dell'assistenza nei confronti della generalità dei cittadini, è adottato in via ordinaria il metodo della verifica e revisione della qualità e della quantità delle prestazioni (s.m.i.)…”
 
Il metodo della V.R.Q. diventa legge per il SSN.
Ai dirigenti sanitari, responsabili di articolazione organizzativa (struttura) vengono attribuite, oltre a quelle derivanti dalle specifiche competenze professionali, funzioni di direzione e organizzazione della struttura, da attuarsi, nell’ambito degli indirizzi operativi e gestionali del dipartimento di appartenenza.
 
Le funzioni manageriali, le competenze manageriali vengono richieste a quanti hanno assunto una responsabilità organizzativa in funzione della Qualità assistenziale. La managerialità diventa competenza necessaria allo sviluppo dei diversi livelli organizzativi.
 
La necessità di competenze manageriali diffuse è insita nella logica organizzativa di una azienda sanitaria, infatti, questa si fonda sulla necessità di garantire livelli diversi di specializzazione in una logica di integrazione professionale. In questa ottica è evidente che la primaria funzione manageriale richiesta ai responsabili di struttura è quella derivante dalla necessità di gestire al meglio le risorse professionali assegnate e le tecnologie. Gestire al meglio le risorse assegnate in funzione degli obiettivi e quindi dei risultati di salute.
 
Crescono le responsabilità̀ e le incombenze affidate ai middle manager che si collocano tra il management apicale e i professionisti che operano nei servizi. La sanità ha riflettuto e innovato poco rispetto al ruolo svolto da queste figure professionali e sull’intreccio tra responsabilità̀ e competenze declinate troppo spesso sulla base di criteri universalistici che tendono a rappresentare modelli ideali senza tener conto di soggettività̀ e contesti.
 
Un concetto di managerialità evidentemente da rimodulare rispetto a quanto scaturito dalla lettura degli anni ’90. Una managerialità da reinterpretare, condividere, diffondere ulteriormente.
I principi di managerialità introdotti con il 502 trovano inoltre un forte ancoraggio con la disciplina del governo clinico (clinical governance) fornendo argomenti utili a sostenere il perenne, e spesso infruttuoso, dibattito tra professionisti e amministratori.
 
Il mondo della Qualità ha fornito ulteriori chiarimenti al concetto di managerialità.
Nel 1985 lo IOM (Institute Of Medicine USA) ha definito le 4 dimensioni della Qualità - 1. Competenze operatori; 2. Uso coretto delle risorse; 3. Gestione del rischio per servizi resi; 4. Soddisfazione del paziente - che possono essere correttamente declinati grazie a quelle competenze manageriali richieste ai responsabili di struttura.
 
Nel 2003 la SIQUAS-VRQ propone i 12 principi per il Miglioramento Continuo (MCQ) dove affrontando il tema della efficienza e dell’efficacia afferma che in ogni azione clinica e organizzativa va ricercata la relazione con le migliori evidenze presenti nella letteratura specialistica.
 
Nel recente volume di ASIQUAS “La Qualità nell’Assistenza Sanitaria e Sociosanitaria Evidenze, norme, modelli, interventi, monitoraggio”[4] la Qualità manageriale è declinata in
1. Efficienza
2. Appropriatezza organizzativa e trasparenza
3. Accessibilità e tempestività
4. Adeguatezza risorse umane, strutturali e tecnologiche
 
L’attualizzazione del concetto della Qualità in campo sanitario e sociosanitario è stata una delle attività continue sviluppate sin dalla nascita della SIQUAS VRQ (1984) /ASIQUAS (2016) stante le continue rielaborazioni teoriche sul tema qualità avvenute prima nel mondo della produzione di beni e servizi e poi traslate nel mondo della sanità.
 
Mario Ronchetti e Mara Cazzetta
Asiquas
 
Leggi la prima, la seconda e la terza puntata.
 
Note:
[1]La crisi del 1992-93 è “endogena”: si tratta del redde rationem di oltre due decenni di politiche economiche figlie della temperie sociale e politica iniziata alla fine degli anni Sessanta e proseguita per tutto il decennio Settanta. Politiche volte a sedare l’inquietudine della società del tempo con la morfina dell’inflazione e con denari sottratti alle generazioni future. Dal momento in cui il debito pubblico che ne risulta inizia a essere collocato presso investitori stranieri, verso la metà degli anni Ottanta, parte un conto alla rovescia che si conclude, nel settembre del 1992, con il ritiro della fiducia da parte di questi ultimi, che dà la stura a facili scommesse speculative sul cambio della lira e a una traumatica svalutazione di questa. Il sistema politico detto della Prima Repubblica, ormai corroso dall’interno, implode rovinosamente pochi mesi dopo.

07 ottobre 2021
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