Covid. Chi vaccinare per primo?

di Maurizio Mori

In base a quali criteri decidere l’ordine di priorità di vaccinazione? Questa priorità non è un vulnus all’uguaglianza? Non è che chi viene prima è “più uguale” di chi viene dopo? Se tutte le vite hanno ugual valore e sono ugualmente preziose, com’è che si stabilisce un ordine di priorità per la tutela della vita fornita dal vaccino? Posticipare la vaccinazione di alcuni equivale a dire che la vita di costoro è tale da poter essere messa a repentaglio (tanto che si sa che alcuni moriranno): non è questo un modo per negare l’uguaglianza di tutti i cittadini?

11 GEN - A volte il nostro modo di vedere il mondo è così radicato in alcuni schemi precostituiti che non riusciamo proprio a vedere altrimenti. Esempio paradigmatico è quello ricordato da Isaia Berlin circa il diverso atteggiamento dei Greci e degli Ebrei verso la natura: per gli uni era governata da regole impersonali e geometriche superiori alle stesse divinità, per gli altri era invece soggetta al volere divino che la reggeva in termini di rapporti familiari. Per i Greci era impensabile che la natura gioisse e partecipasse alle vicende umane, e di rimando per gli Ebrei era inconcepibile che fosse indifferente ai comandi di un dio paterno.
 
È abbastanza facile cogliere i diversi modi di categorizzare di o classificare la realtà quando si tratta del passato, tanto che oggi riusciamo a individuare con agilità molti pregiudizi razzisti, sessisti, omofobi, specisti, e via di seguito che hanno caratterizzato la visione del mondo dei vari periodi storici.
 
Meno agevole è riuscire a acquisire consapevolezza dei limiti e dei pregi delle categorie implicite in uso nella soluzione dei problemi presenti. Eppure tale consapevolezza sarebbe estremamente opportuna, perché ci consentirebbe di avere una prospettiva più ampia e capace di generare un atteggiamento più critico e aperto verso i temi affrontati. Al contrario, a volte la gabbia mentale è così spessa e opaca che non riusciamo né a vedere quel che sta accadendo né a capire i reali termini della questione.  
Per uscire dal discorso generale e astratto, e passare alle questioni concrete, il problema specifico circa le categorie mentali in questione è quello che riguarda il cosiddetto “triage” richiesto in alcune situazioni, come quelle verificatesi ai primi di marzo in varie zone della Lombardia, quando la prima ondata della pandemia Covid-19 ha cominciato a picchiare duro. Ebbene, in quel tragico frangente le richieste di accesso in ospedale e in terapia intensiva erano di gran lunga superiori ai posti disponibili, per cui si è dovuto procedere a una scelta o selezione di chi ammettere, ossia a “fare triage” come si dice in gergo. E si sapeva bene che chi non era ammesso in terapia intensiva era ahimè! destinato a non farcela, cioè sarebbe morto.
 
Il Gruppo di studio della Siaarti ha prontamente preparato le ormai note Raccomandazioni al fine di garantire trasparenza e criteri generali circa la scelta di chi ammettere e chi no. Alcune proposte avrebbero potuto essere formulate meglio, ma in generale le Raccomandazioni puntano nella direzione giusta quando osservano che la scelta va fatta sulla scorta di criteri generali (validi per tutti) di carattere sia clinico che extra-clinico. Rifiutano la regola del “primo arrivato, primo servito”, per considerare le probabilità di sopravvivenza e altri fattori al fine di non sprecare risorse scarse e preziose.
 
Prima ancora che per le specifiche proposte avanzate, le Raccomandazioni Siaarti sono state duramente criticate per aver riconosciuto l’esigenza di fare triage. L’aver dichiarato questo in pubblico è stato visto come un tradimento del dovere di ruolo più sacro del medico, che nella tradizione è quello di rassicurare sempre e non di esplicitare con trasparenza la realtà delle cose.
 
Senza rendere palese quest’aspetto, si è proceduto a smantellare le Raccomandazioni attraverso una serie di interventi (tra cui il Parere del CNB 8 aprile, il Documento congiunto Fnomceo-Siaarti 30 ottobre e altri ancora) che hanno avanzato proposte alternative e più rassicuranti, sostenendo che gli unici criteri eticamente ammissibili per un eventuale triage sono quelli clinici applicati in modo tale da offrire opportunità terapeutiche a tutti coloro per i quali le cure sono proporzionate.
 
In altre parole, i documenti successivi hanno sostenuto che ciascuno avrebbe ricevuto quanto ragionevolmente dovutogli, così che in realtà ogni forma di triage sarebbe stata evitata e mai sarebbe avvenuta, anche perché proposte in tale direzione sarebbero contrarie sia ai dettami della Costituzione che alla L. 833/78 istitutiva del SSN.
 
Non è qui il caso di entrare nei dettagli delle varie questioni, ma il fuoco di fila anti-Raccomandazioni Siaarti è stato intenso e duraturo, e in qualche modo ha favorito la scarsa attenzione prestata al consenso informato (cfr. Mori, “Come mai l’emergenza pandemica ha azzerato il consenso informato?”, QS 9 maggio 2020).
 
Come ho mostrato nella mia Mozione di minoranza al Parere CNB e in altri interventi (cfr. Camporesi e Mori, “Ethicists, doctors and triage decisions: who should decide? And on what basis?”, JME 10 July 2020) le critiche alle Raccomandazioni Siaarti sono poco cogenti, ma sono state tanto insistenti da portare la Siaarti stessa a sottoscrivere un Documento congiunto Fnomceo-Siaarti con tesi molto diverse e pressoché opposte alle iniziali.
 
Ciononostante, è stato mantenuto il punto che, nelle situazioni eccezionali di emergenza della prima ondata, a volte per forza di cose si è dovuto fare triage (cfr. Mori, “Il triage Covid e i Beatles”, QS 24 novembre 2020). Per aver riconosciuto questo, anche il Documento congiunto è stato criticato per aver concesso troppo, perché mai e poi mai tale punto avrebbe dovuto essere ammesso (cfr. M. Poerio, “Perché diciamo no ai documenti sul triage Covid”, QS, 22 dicembre 2020).
 
Proprio qui comincia a affiorare l’aspetto che sopra ho richiamato in termini generali: l’idea che a volte si debba fare triage è così estranea al nostro modo di vedere e alle nostre categorie mentali che neanche riusciamo a vedere la realtà al riguardo, e comunque subito la rimuoviamo o facciamo come se non ci fosse.
 
Questo aspetto è così radicato in noi, che le stesse Raccomandazioni Siaarti prevedono che il triage sia fatto solo e esclusivamente in “condizioni eccezionali” come appunto quella in cui si verifica un’improvvisa e imprevista ondata pandemica che travolge tutto. Le Raccomandazioni hanno il merito di aver riconosciuto, con realismo, che in tali condizioni si fa triage perché non si può fare altro, e che pertanto è giusto essere trasparenti al riguardo e avere criteri espliciti e chiari su come farlo. In questa linea le Raccomandazioni Siaarti hanno cercato di individuare i criteri più adeguati al riguardo.
 
A prescindere dal fatto che ci siano riuscite o no, ci si può chiedere se sia vero che si faccia triage solo in “condizioni eccezionali”. Si può dubitare che il triage sia limitato a tali condizioni eccezionali in quanto le conoscenze e capacità di intervento messe oggi a disposizione dalla Rivoluzione biomedica sembra comportino scelte da triage anche in “condizioni normali”, e non più solo in quelle “eccezionali”. Per cogliere quest’aspetto basta considerare alcuni problemi che emergono con la vaccinazione contro il Covid-19.
 
Tralasciando qui le discussioni circa la preparazione dei vaccini oggi disponibili e la loro quantità, il punto qui da considerare è il seguente: la vaccinazione di massa contro il Covid-19 richiede tempo, e chi è vaccinato prima acquisisce una garanzia sanitaria negata agli altri, tanto che alcuni di coloro vaccinati più tardi saranno inesorabilmente colpiti dal virus e moriranno. In questo senso, scegliere chi vaccinare per primo è come scegliere chi ammettere in terapia intensiva: è cioè scegliere chi far vivere e chi lasciar morire.
 
A dire il vero tra le due situazioni una differenza c’è: nel caso della terapia intensiva la scelta è tra due o più individui concreti (con nome e cognome) che si hanno di fronte, mentre nel caso del vaccino la scelta è tra soggetti che al momento sono indeterminati pur conoscendone il numero, e che solo col tempo si materializzeranno e diventeranno individui concreti.
 
Ci si può chiedere se questa differenza sia tanto rilevante da far dire che le scelte fatte sono radicalmente diverse. A me pare che dal punto di vista etico non c’è differenza alcuna: dopo essere stato colpito dal virus, ciascun paziente può dire: “se fossi stato vaccinato prima, non sarei in questa tragica condizione: perché non avete scelto di vaccinare prima me?!?”.
 
È situazione normale (non eccezionale) che non si riesca a vaccinare tutti subito e che si debba stabilire un ordine di priorità. È altresì noto che alcuni di coloro che saranno vaccinati dopo moriranno: questo lo sappiamo con certezza e anche conosciamo il numero grossolano delle vittime (non il nome): questa conoscenza certa è fonte dei gravi problemi etici analoghi a quelli posti dal triage per la terapia intensiva.
 
Ha ragione Antonio Panti (“Le priorità per i vaccini e per le terapie intensive. Parliamone”, QS 7 gennaio 2021) quando osserva che il problema delle scelte “si porrà sempre più spesso all’agire medico”, ma questo accade non tanto per “carenza di risorse”, come afferma lui, quanto per “potenza e abbondanza di risorse”, cioè per ragioni esattamente opposte.
 
Prima la scelta (triage) non veniva fatta perché i processi morbosi erano misteriosi e relegati alla natura, mentre oggi conosciamo con precisione come avvengono (al punto da conoscerne il numero delle vittime) e potremmo essere in grado di evitarne la morte, per cui non ha più senso attribuirli alla natura, ossia a una sorta di destino o di fatalità che li renderebbe estranei a ogni scelta umana.
 
È la conoscenza di quegli aspetti (che molti moriranno) unita alla capacità teorica di evitarlo (fare il vaccino) che porta, come avrebbe detto J.P. Sarte, alla “condanna a scegliere” sulla vita anche in condizioni del tutto normali (e non solo in quelle eccezionali e straordinarie).
 
Nella nostra condizione caratterizzata da potenza e abbondanza di risorse circa la vaccinazione sorgono alcune domande cruciali: in base a quali criteri decidere l’ordine di priorità di vaccinazione? Questa priorità non è un vulnus all’uguaglianza? Non è che chi viene prima è “più uguale” di chi viene dopo? Se tutte le vite hanno ugual valore e sono ugualmente preziose, com’è che si stabilisce un ordine di priorità per la tutela della vita fornita dal vaccino? Non è che la vita di chi viene vaccinato prima vale “di più” di quella che viene vaccinato dopo? Posticipare la vaccinazione di alcuni in pratica equivale a dire che la vita di costoro è tale da poter essere messa a repentaglio (tanto che si sa che alcuni moriranno): non è questo un modo per negare l’uguaglianza di tutti i cittadini?
 
Non ho risposte precise alle domande sopra formulate, e in ogni caso l’analisi della tematica richiederebbe più spazio di quello qui concesso. Quelle domande, però, sono fondamentali perché mettono in discussione alcuni schemi mentali che appaiono tanto solidificati da risultare pressoché inscalfibili.
 
Eppure, se le domande poste hanno un senso, la stessa nozione di “uguaglianza” va qualificata o forse ripensata: non solo nelle condizioni “eccezionali” del picco pandemico, ma anche nelle condizioni “normali” di distribuzione del vaccino contro il Covid-19, l’uguaglianza è soggetta (o subordinata) a priorità che, per forza di cose, rimandano a differenze che appaiono più congrue a canoni inegualitari.
 
Infatti, eventuali criteri per l’ordine di priorità vaccinale non possono far altro che individuare diversità che, inevitabilmente, portano a evidenziare aspetti della vita con peso valoriale tanto differente da giustificare la priorità degli uni (la loro salvezza) e la posticipazione degli altri (con il sacrificio di alcuni di essi). L’uguaglianza non è identità: si è uguali (o diversi) sulla scorta di un tertium comparationis, il cui criterio rimanda a categorie socialmente accettate.
 
Il problema è che oggi sono proprio queste categorie a essere rimesse in discussione. Invece che negare o rifiutare il triage, bisogna riconoscere che le scelte imposte dalla pandemia Covid-19 non fanno altro che accelerare la messa in crisi di alcune categorie consolidate poste alla base di una data nozione di uguaglianza (non l’uguaglianza in sé o assoluta, come ho mostrato in “Le Raccomandazioni degli anestesisti e la fine dell’uguaglianza ippocratica”, QS, 13 marzo 2020).
 
Se l’analisi fatta è plausibile, allora si deve riconoscere che l’ordine di priorità vaccinale porterà con sé un cambiamento categoriale paragonabile mutatis mutandis al diverso atteggiamento dei Greci e degli Ebrei circa la natura sopra richiamato: per via della potenza e abbondanza di risorse oggi disponibili, non è più la cieca (e inesorabile) natura a scegliere chi vive e chi no, ma sono i criteri etici assunti per la fornitura o meno del sostegno tecnico richiesto (sia esso il vaccino o l’accesso alla terapia intensiva). Ecco perché la riflessione etica sul punto è urgente e va sviluppata con attenzione.
 
Maurizio Mori
Coordinatore del Master in “Bioetica, Pluralismo e Consulenza etica”dell’Università di Torino (7a edizione).
Componente del Comitato nazionale di bioetica

11 gennaio 2021
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