Salute Mentale. Le performance in ospedale e sul territorio: grandi difformità regionali. L’analisi della Siep basata sui nuovi indicatori del sistema di garanzia dei Lea

di Fabrizio Starace, Flavia Baccari

In ospedale solo Friuli Venezia Giulia e Basilicata promosse a pieni voti (9 punti). Poi Toscana (6 punti), Campania, Molise, Lazio, Marche, Umbria e P.A. Bolzano (tutte con 3 punti) e infine Lombardia, Veneto e Abruzzo (appena sufficienti). Bocciate le altre 9 regioni. Più o meno stesso rapporto tra promossi e bocciati sul territorio, ma con posizioni diverse tra le Regioni: la migliore è infatti l'Emilia Romagna, tra le bocciate per l'assistenza psichiatrica ospedaliera. L'analisi è stata effettuata dalla Società di epidemiologia psichiatrica. Ecco tutti i risultati

26 APR - Il 13 dicembre 2018 la Conferenza Stato-Regioni ha espresso intesa sul Decreto Interministeriale recante il “Nuovo Sistema di Garanzia dei LEA”, che verrà applicato a partire dal 2020. Come è stato evidenziato da QS, con il nuovo sistema di valutazione solo 9 Regioni su 21 otterrebbero la sufficienza, mentre con la Griglia LEA erano 16. Un sistema più rigoroso, quindi, meno esposto all’effetto di “appiattimento” mostrato dalla Griglia LEA e più sensibile alle differenze tra assistenza distrettuale, ospedaliera e prevenzione, grazie ad un ventaglio di indicatori significativamente più ampio.

Quali sono le novità per la Salute Mentale e come si comportano le Regioni attraverso la lente del Nuovo Sistema? Il cambiamento più rilevante è il passaggio da un solo indicatore della Griglia LEA (numero di assistiti presso i Dipartimenti di salute mentale per 1.000 residenti), del quale avevamo già segnalato i difetti (a nostro avviso poco informativo e per di più valorizzato in modo discutibile), ai quattro riportati in tabella.


 
Gli indicatori proposti costituiscono un innegabile passo avanti per la valutazione della performance dei sistemi regionali di Salute Mentale, anche se con le limitazioni che proveremo a discutere.
 
La SIEP, Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica, li ha utilizzati per verificare il posizionamento delle singole Regioni sulla base dei dati 2016 pubblicati nel Rapporto Salute Mentale. La performance è stata considerata sufficiente (0) se i valori regionali erano compresi tra il primo e il terzo quartile della distribuzione nazionale; più che sufficiente (+3), se i valori erano inferiori o uguali al primo quartile; insufficiente (-3), se i valori erano superiori o uguali al terzo quartile. La simulazione è stata condotta sui primi tre indicatori, relativi alla popolazione adulta.


 
Il quadro che emerge non è incoraggiante: solo 2 Regioni, Friuli Venezia Giulia e Basilicata ottengono i pieni voti, seguite dalla Toscana, e poi da Campania, Molise, Lazio, Marche, Umbria e P.A. Bolzano; mostrano una performance appena sufficiente anche Lombardia, Veneto e Abruzzo; all'estremo opposto, non raggiungono la sufficienza Valle d'Aosta, Emilia-Romagna, Liguria, Piemonte, P.A. Trento, Puglia, Calabria, Sicilia e Sardegna, con Emilia-Romagna e Valle d'Aosta insufficienti a tutti e tre gli indicatori e la Liguria a due su tre.


 
Come è facile rilevare, tuttavia, i tre indicatori per la Salute Mentale adulti presenti nel Nuovo Sistema di Garanzia dei LEA riguardano tutti l'attività ospedaliera, che viene considerata "indicatore indiretto dell'efficacia degli interventi di presa in carico territoriale dei pazienti con patologie psichiatriche". È noto che non sempre questo è vero. Un alto tasso di ospedalizzazione è innanzitutto correlato alla disponibilità di posti-letto: l'offerta determina la domanda.
 
L'impiego intensivo del polo ospedaliero, inoltre, potrebbe essere dovuto ad una scarsa presenza di residenzialità sanitaria e sociosanitaria, con uso inappropriato dei posti letto per acuti anche in condizioni prognostiche a medio-lungo termine. Al contrario, bassi tassi di ospedalizzazione potrebbero indicare fenomeni di abbandono o di trans-istituzionalizzazione residenziale ampiamente descritti in letteratura. Per chiarire se un uso limitato di posti letto per acuti è il risultato virtuoso di una programmazione orientata a rafforzare le risorse territoriali, piuttosto un che comportamento opportunistico volto a ridurre opzioni assistenziali nell’area della salute mentale, è necessario disporre, contemporaneamente, di informazioni relative alla performance “diretta” dei servizi di salute mentale territoriali.

Per questi motivi, ed in considerazione della fase ancora sperimentale di applicazione dei citati indicatori, nonché della “possibilità di modifiche prima dell’avvio definitivo del nuovo sistema” (Intesa con le Regioni del 13.12.18), è stata effettuata una seconda simulazione su alcune misure integrative, anch’esse disponibili nei flussi correnti del Sistema Informativo Salute Mentale.
 
Si tratta in particolare:
a) del tasso di incidenza trattata, ossia dei nuovi casi che il sistema di cura accoglie;
b) nel numero medio di prestazioni che ciascun utente riceve nel corso dell’anno;
c) della continuità assistenziale, ossia della proporzione di persone dimesse da un ricovero ospedaliero / residenziale, che vengono visitate presso il CSM entro 14 giorni.
 
A differenza di quelli attualmente presenti nel Nuovo Sistema di Garanzia, questi indicatori sono in grado di cogliere “direttamente” alcuni aspetti fondamentali della visibilità, produttività ed organizzazione territoriale dei Dipartimenti di Salute Mentale.

Il grado di performance che le Regioni mostrano ai tre indicatori proposti è sintetizzato in tabella.

 
Pur permanendo alcune rilevanti criticità – tra tutte quella di alcune Regioni che ancora non conferiscono con completezza i dati richiesti – la situazione che emerge appare più adeguata a descrivere un sistema a forte valenza territoriale, come quello italiano, di quanto sia possibile sulla base dei soli indicatori di attività ospedaliera.
 
La Regione meglio performante è in questo caso l’Emilia-Romagna, seguita – non senza una certa sorpresa, se si considera la situazione generale che ha condotto al recente commissariamento – dalla Calabria, e poi da Puglia, Molise, Toscana, Friuli Venezia Giulia e P.A. Trento; risultano appena sufficienti Piemonte, Lombardia, Veneto, Liguria e Lazio; non raggiungono la sufficienza Valle d’Aosta, P.A. Bolzano, Basilicata, Sardegna (insufficienti a tutti e tre gli indicatori); Abruzzo (insufficiente a due indicatori su tre); insufficienti anche Umbria, Marche, Campania e Sicilia.


 
Aver preso in considerazione misure dirette dell’attività territoriale modifica dunque il quadro complessivo, e per alcune Regioni in modo radicale: emblematico è il caso dell’Emilia-Romagna, che passa dalla peggiore performance alla migliore in assoluto, o quello della Basilicata, che mostra un percorso esattamente inverso. Come orientarsi, dunque, tra dati così diversi e come fare in modo che si trasformino in informazioni e conoscenze, funzionali al miglioramento della qualità dell’assistenza (nel nostro caso di quella per la salute mentale)?

Il percorso di miglioramento continuativo dell’erogazione dei LEA che i risultati del monitoraggio dovrebbero innescare non può esercitarsi senza disporre delle informazioni essenziali che descrivono l’organizzazione ed il funzionamento di un sistema di cura nelle sue componenti fondamentali. Nel caso della salute mentale, dalla Legge 180 in poi, nel nostro Paese queste informazioni non riguardano tanto l’ospedale, i posti letto, ma quello che si fa (o – purtroppo – ancora non si fa) sul territorio, nei distretti sanitari, al domicilio delle persone.
 
Considerare solo i dati relativi all’assistenza ospedaliera può certamente attivare processi di efficientamento della stessa, ma per evitare che questo si trasformi in una riduzione dei livelli generali di assistenza occorre verificare se parallelamente è stata incrementata la funzione di cura sul territorio.
 
Siamo consapevoli che gli indicatori proposti non colgano tutta la ricchezza che un sistema - ben funzionante - di cura per la salute mentale è in grado di esprimere; essi tuttavia ne costituiscono un proxy, una misura indiretta, indispensabile per avviare una effettiva azione di garanzia.

Fabrizio Starace
Presidente della Società Italiana di Epidemiologia Psichiatrica e Componente del Consiglio Superiore di Sanità

Flavia Baccari
Statistica

26 aprile 2019
© Riproduzione riservata