Indicatori di benessere. Il ruolo della Vis per integrare gli effetti sulla salute nella valutazione degli impatti di un intervento

di Domenico Della Porta

La Valutazione di Impatto sulla Salute (Vis) ha come obiettivo di integrare gli effetti sulla salute nelle attività di valutazione degli impatti di un intervento. È quindi uno strumento a supporto dei processi decisionali riguardanti piani, programmi e progetti e interviene prima che questi siano realizzati. Sviluppatasi nel solco della valutazione ambientale (Vas e Via), la Vis condivide approccio, procedure, e metodi con gli altri strumenti di valutazione.

04 MAR - Dopo il divorzio tra Salute e Ambiente avvenuto nel 1993 a seguito di un Referendum in cui gli italiani decisero di scindere l’ambiente dalla Sanità Pubblica, scegliendo un percorso autonomo con proprie strutture centrali (Ministero dell’Ambiente ed APAT prima ed ISPRA poi) e periferiche (le ARPA nelle 21 regioni) , dopo un ”matrimonio” durato quasi 60 anni legato al Testo Unico delle Leggi Sanitarie, il Regio Decreto 1265 del 1934, per i due importantissimi settori ci sono concreti segnali di riavvicinamento.
 
Questo segnale sottolineato anche da Tiziana Frittelli, Presidente Nazionale di Federsanità ANCI (QS del 3.3.2019) è facilmente percepito se si considera “l’indicatore composito sugli stili di vita” elencato nel Decreto congiunto Ministero Salute e Ministero Economia e Finanze sul Sistema di Garanzia dei nuovi LEA anticipato da QS. Con questo importantissimo, anche se sintetico, indicatore il concetto di prevenzione appare strettamente correlato a quello di “Promozione della Salute” definita, dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, come: “il dare alle persone i mezzi per diventare più padroni della propria salute e per migliorarla.  
Per raggiungere uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, la persona o il gruppo deve essere in grado di definire e concretizzare le aspirazioni, di soddisfare i propri bisogni e di modificare l’ambiente, così da adattarvisi. La salute, quindi, è considerata come una risorsa della vita quotidiana e non come lo scopo dell’esistenza. La salute è un concetto positivo che mette l’accento sulle risorse sociali e personali, cosi come sulle capacità fisiche. La promozione della salute non si risolve solo nel settore della sanità; essa va oltre gli stili di vita sani per includere la nozione di benessere”.
 
La promozione della salute, a cui si ispira la prevenzione, pone le basi per interventi utili a poter aumentare il controllo sulla propria salute, migliorandola, per raggiungere la capacità di identificare e realizzare le proprie aspirazioni, soddisfare i propri bisogni, cambiare l’ambiente circostante e farvi fronte, così da poter raggiungere uno stato completo di benessere fisico, mentale e sociale. Si parla di ricostituire i Comitati provinciali, previsti a margine della scissione del 1993, tra i Dipartimenti di Prevenzione delle ASL e i Dipartimenti Provinciali delle ARPA.
 
C’è stata poi la istituzione da parte del Ministero della Salute a novembre 2017 della TFAS, Task Force Ambiente e Salute, dove specialisti ed esperti delle due aree si confrontano in incontri periodici a tutto campo, condividendo documenti ed iniziative congiunte. Per finire il documento finale prodotto nel 2016 dal gruppo CCM insediato per elaborare linee guida sulla Valutazione Impatto per la Salute (di cui si attende la versione finale ancora non disponibile) nonché l’Accordo pubblicato il 22 gennaio scorso e siglato sempre il 19 dicembre dello scorso anno per il Coordinamento delle attività di competenza nell’ambito dei procedimenti di Autorizzazione Integrata Ambientale di competenza statale tra la Direzione Generale della Prevenzione Sanitaria del Ministero della Salute e quella per le Valutazioni e le Autorizzazioni Ambientali del Ministero dell’Ambiente (QS del 26.1.2019).
 
Il documento del 2016 sopra citato rappresenta il risultato dell’attività condotta nell’ambito del progetto CCM 2013 dal titolo “Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS): Linee Guida e strumenti per valutatori e proponenti”. Il progetto, coordinato dalla Regione Emilia-Romagna, ha visto coinvolte istituzioni centrali quali il CNR, ISPRA ed ISS e territoriali quali le Regioni, le Agenzie Ambientali Regionali e singole Aziende USL. La collaborazione tra enti ed istituzioni ambientali e sanitarie ha consentito di integrare, come da più parti auspicato, le conoscenze dei due settori al fi ne di produrre un documento a supporto dei soggetti, proponenti e valutatori, che dovranno realizzare una analisi ed una Valutazione della “componente salute” fi nalizzata a prevenire gli effetti sanitari avversi potenzialmente dovuti alla realizzazione di piani/ progetti/programmi sul territorio.
 
La promozione della salute, la tutela delle comunità, la salvaguardia del bene collettivo inteso come l’insieme delle componenti dell’ambiente (naturali, umane, sociali, culturali, economiche, politiche, tecnologiche) sono l’obiettivo prioritario delle istituzioni locali, nazionali ed internazionali che a vari livelli di governo si occupano di salute pubblica. La Valutazione di Impatto sulla Salute (VIS) è una procedura che contribuisce a perseguire tale obiettivo, poiché analizza i rischi e i benefici di piani, programmi e progetti, considerando la loro sostenibilità e l’equità. La VIS è uno strumento utile a supportare il decisore pubblico nelle scelte, poiché fornisce una procedura comune, applicabile a tutti i livelli amministrativi e geografi ci, identificando azioni specifiche di promozione e tutela della salute.
 
Negli anni recenti è aumentata la sensibilità delle comunità locali ai problemi ambientali e sanitari connessi e, conseguentemente, anche premessa la richiesta di cittadini e amministratori locali di valutare gli impatti sulla salute in aree caratterizzate dalla presenza di fattori di rischio. Di pari passo sono aumentate le iniziative di tipo normativo e regolamentare, sia a livello regionale che nazionale, mentre la ricerca scientifi ca ha contribuito mettendo a punto metodi e strumenti che riescono a interpretare fenomeni complessi. I fattori di rischio ambientale o antropico sono documentati in diverso modo e con differenti livelli di persuasività, e spesso è necessario produrre nuove conoscenze scientifi che, che siano specifi che e fi nalizzate al contenimento dei rischi attuali e alla prevenzione di quelli futuri.
 
E’ opportuno quindi disporre di un percorso standardizzato, in grado di illustrare in fasi necessarie per valutare l’impatto di piani/programmi/progetti, che sia utile alla presa di decisioni, alla migliore attuazione degli interventi e al loro monitoraggio nel tempo. Anche per dare risposta a queste crescenti esigenze, la legge 28 dicembre 2015 n.221, “Disposizioni in materia ambientale per promuovere misure di green economy e per il contenimento dell’uso eccessivo di risorse naturali”, nell’ambito dei procedimenti di valutazione di impatto ambientale statale (art. 9), introduce la procedura di VIS per i progetti riguardanti le raffi nerie di petrolio greggio, gli impianti di gassificazione e liquefazione, i terminali di rigassificazione di gas naturale liquefatto, nonché le centrali termiche e gli altri impianti di combustione con potenza termica superiore a 300 MW.
 
Sebbene questa procedura sia attualmente riferita a una tipologia ristretta, seppure importante, di opere e progetti, la strada è tracciata verso una sempre maggiore integrazione degli aspetti sanitari con quelli ambientali. A ciò si deve aggiungere che anche diverse Regioni hanno legiferato sul tema, proponendo tale valutazione di impatto sanitario, con modalità diverse, all’interno dei propri procedimenti autorizzativi. Anche il Piano Nazionale della Prevenzione 2014/2018 (macroarea 2.8), evidenzia nella VIS una procedura indispensabile di supporto per la riduzione delle esposizioni nocive alla salute, affermando l’esigenza di riqualificare le valutazioni preventive a supporto delle amministrazioni effettuate dagli operatori della sanità pubblica e fornendo indicazioni per sviluppare adeguatamente la componente salute nell’ambito delle procedure di VAS e di VIA.
 
Sebbene la VIS possa svolgere valutazioni sia retrospettive, cioè posthoc su interventi già attuati, sia trasversali o concorrenti, cioè su interventi in corso di realizzazione, la maggiore forza dello strumento si dispiega nelle valutazioni prospettiche, cioè ex-ante rispetto ad interventi da attuare. In tal senso la VIS assume un chiaro connotato di strumento di prevenzione. La funzione preventiva ha improntato la posizione di molti autori, tra tutti Kemm (Kemm 2013) che ha più premessa volte affermato il concetto che la VIS ha un senso solo se prospettica, assegnando alla forma retrospettiva la funzione di valutazione di ciò che è successo prima, e alla forma trasversale/concorrente il compito di monitoraggio dell’esistente (NB: da non sottovalutare che il ritardo nel rilevamento o ottenimento dei dati sanitari correnti può incidere negativamente sulle possibilità di effettuare vere valutazioni trasversali, relegandole nella pratica a retrospettive). Queste Linee Guida sono rivolte a facilitare proponenti e valutatori nel caso di una VIS prospettica, ciò non dimeno potranno essere utili anche nel caso di applicazioni o esercitazioni ex-post o di monitoraggio (enHealth, 2001).
 
La VIS ha come obiettivo di integrare gli effetti sulla salute nelle attività di valutazione degli impatti di un intervento. È quindi uno strumento a supporto dei processi decisionali riguardanti piani, programmi e progetti e interviene prima che questi siano realizzati. Sviluppatasi nel solco della valutazione ambientale (VAS e VIA), la VIS condivide approccio, procedure, e metodi con gli altri strumenti di valutazione.
 
In letteratura sono disponibili diverse definizioni formali di VIS:
• persegue la tutela della salute integrando conoscenze e competenze in maniera multidisciplinare;
• definisce in maniera trasparente procedure e metodi per la stima degli effetti potenziali sulla salute di una popolazione;
• valuta in modo sistematico diverse fonti di dati e metodi analitici, includendo i contributi degli stakeholder;
• identifica e classifica gli impatti positivi e negativi e propone interventi per la loro prevenzione e riduzione;
• produce una base di informazioni sulla popolazione locale, dello stato di salute e dell’ambiente attraverso lo sviluppo di indicatori sanitari e misurazioni ambientali per il monitoraggio;
• identifi ca migliori soluzioni e realistiche raccomandazioni per il monitoraggio e la gestione degli effetti attesi;
• include una forma di partecipazione degli stakeholder secondo modalità e tempi opportuni interagendo con amministratori e decisori politici ai fi ni della migliore definizione del progetto e delle raccomandazioni.

Domenico Della Porta
Delegato nazionale Federsanità ANCI Prevenzione e Sicurezza dei lavoratori e strutture sanitarie
Presidente Osservatorio Nazionale Malattie Occupazionali e Ambientali Università degli Studi Salerno

04 marzo 2019
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