Pubblico e privato e sanità. Un ‘nuovo’ partenariato è possibile

di Franco Astorina e Fabio Amatucci

Le recenti modifiche del quadro normativo hanno introdotto numerosi strumenti di partenariato, al fine di favorire le condizioni di una maggiore condivisione delle strategie e degli obiettivi, oltreché alla gestione dei servizi e della logistica all’interno delle strutture nosocomiali, mediante il coinvolgimento del privato, non solo nella fase di erogazione dei servizi, ma soprattutto di progettazione e programmazione

12 LUG - Le collaborazioni tra pubblico e privato nel settore sanitario, saldamente intrecciate nella storia del sistema salute italiano, si sono consolidate ed evolute nel tempo, per rispondere alla domanda di salute del cittadino e rispondere all’esigenza della sanità pubblica di reperire risorse per il funzionamento e il miglioramento del SSN.
 
Esse si sono spesso sviluppate nell’ambito di un quadro normativo non sempre chiaro e definito, su percorsi sperimentali diffusi in modo disomogeneo sul territorio nazionale, alternando successi e fallimenti.
 
Proprio le istituzioni del SSN sono state spesso oggetto di critiche perché ritenute inadatte, malgrado il costante ed ininterrotto sostegno pubblico, di affrontare il tema dell’accesso al sistema salute in modo qualitativo, appropriato e risolutivo. Diventa importante, quindi, un coinvolgimento più strutturato del settore privato, sfruttando risorse finanziarie, competenze, professionalità, flessibilità gestionale e conoscenze tecniche che lo caratterizzano.
 
Queste opportunità risultano ancora più necessarie all’interno dell’attuale quadro di riferimento politico, economico e sociale, che – attraversato da dinamiche come la centralizzazione agli acquisti, lo sviluppo tecnologico, i nuovi flussi di beni, servizi, la continua corsa alla riduzione della spesa attraverso la logica del basso costo – rende molto più complesso, per gli attori pubblici, rispondere alle sfide economiche e sociali provenienti dal territorio. attraverso l’approccio tradizionale.
 
La centralità, quindi, si sposta dal livello pubblico al livello delle comunità locali, cercando di evitare il pericolo del neo-centralismo regionale, con il rischio di isolamento di parti importanti della collettività, che esprime bisogni di salute e, non secondario, fette di mercato individuato nella media e piccola imprenditoria. Solo l’introduzione di nuove logiche di programmazione, partecipata e collaborativa, prevalentemente tra pubblico e privato, può permettere una crescita e una tutela costante del territorio.
 
Occorre, quindi, concentrarsi maggiormente sulle dinamiche che muovono l’organizzazione ospedaliera, rimodulare e creare un flusso continuo di relazioni sulla base di obiettivi prefissati, ridisegnare il contesto istituzionale ed organizzativo: la programmazione deve essere negoziata fra i partner, sostanziarsi in accordi di programma e deve essere sostenibile in relazione al budget disponibile.
 
In una situazione di “consapevole” limitazione di risorse (finanziarie, umane, tecniche), si impone una programmazione sanitaria sempre più “condivisa”, con momenti di sintesi operativa, che siano posti all’interno delle aziende sanitarie pubbliche, quali strumenti del governo nel rapporto tra “governo clinico” e “governo economico” e “governo gestionale /alberghiero”.
 
Partendo da questa considerazione, le recenti modifiche del quadro normativo hanno introdotto numerosi strumenti di partenariato, al fine di favorire le condizioni di una maggiore condivisione delle strategie e degli obiettivi, oltreché alla gestione dei servizi e della logistica all’interno delle strutture nosocomiali, mediante il coinvolgimento del privato, non solo nella fase di erogazione dei servizi, ma soprattutto di progettazione e programmazione.
 
In questa direzione diventa importante indagare le modalità concrete di interazione tra i soggetti pubblici e privati, per sottolineare le opportunità e le difficoltà che si presentano in queste forme di partnership e quale significativo ruolo può assumere la media e piccola imprenditoria locale in tutto il complesso processo gestionale.
 
In ambito europeo queste esigenze sono state al centro, come noto, di un approfondimento specifico da parte della Commissione europea con il Libro Verde sulla partnership pubblico privato. Nel Libro verde, infatti, la Commissione aveva individuato due tipi di partenariato pubblico-privato, distinguendo in particolare quello contrattuale (appalti e concessioni) da quello istituzionalizzato, che comporta una cooperazione tra pubblico e privato nell’ambito di una nuova entità distinta, detenuta congiuntamente dal partner pubblico e da quello privato (modello della società di capitale misto pubblico-privato).
 
Prima il legislatore europeo, con la direttiva 2014/24, poi quello italiano, attraverso il nuovo Codice dei Contratti, di cui al d.lgs. 18 aprile 2016 n.50 (e ss.mm.ii.) si sono mossi in questa direzione, introducendo nuovi istituti giuridici innovativi.
 
Tra questi, uno strumento di grande interesse è rappresentato dal “Partenariato per l’innovazione”, introdotto dall’art. 65 del Codice. In particolare, il ricorso a questo strumento è consentito quando “l'esigenza di sviluppare prodotti, servizi o lavori innovativi e di acquistare successivamente le forniture, i servizi o i lavori che ne risultano non può, in base a una motivata determinazione, essere soddisfatta ricorrendo a soluzioni già disponibili sul mercato, a condizione che le forniture, servizi o lavori che ne risultano, corrispondano ai livelli di prestazioni e ai costi massimi concordati tra le stazioni appaltanti e i partecipanti”.
 
L’operazione si configura come una procedura ristretta, in cui “le amministrazioni aggiudicatrici fissano i requisiti minimi che tutti gli offerenti devono soddisfare” (…); qualsiasi operatore economico può formulare una domanda di partecipazione in risposta a un bando di gara o ad un avviso di indizione di gara, presentando le informazioni richieste dalla stazione appaltante per la selezione qualitativa”.
 
In relazione all’acquisizione di servizi in ambito chirurgico, all’acquisizione dei dispositivi medici e di adeguate tecnologie biomediche, la norma chiarisce che “L'amministrazione aggiudicatrice (…) assicura che la struttura del partenariato e, in particolare, la durata e il valore delle varie fasi, riflettano il grado di innovazione della soluzione proposta e la sequenza di attività di ricerca e di innovazione necessarie per lo sviluppo di una soluzione innovativa non ancora disponibile sul mercato. Il valore stimato delle forniture, dei servizi o dei lavori non deve essere sproporzionato rispetto all'investimento richiesto per il loro sviluppo.”
 
Naturalmente, la flessibilità di questo strumento trova limitazione nei principi normativi che caratterizzano il Codice dei Contratti, in particolare nell’art. 4, comma 1 “L'affidamento dei contratti pubblici aventi ad oggetto lavori, servizi e forniture (…) avviene nel rispetto dei principi di economicità, efficacia, imparzialità, parità di trattamento, trasparenza, proporzionalità, pubblicità, tutela dell'ambiente ed efficienza energetica”.
 
Soprattutto la fase di scelta del partner privato deve rispettare i principi della trasparenza e della proporzionalità, in un contesto in cui i prodotti derivano dalla collaborazione tra partner con finalità potenzialmente conflittuali e cioè: tutela della salute per le aziende sanitarie e commercializzazione di prodotti a fini di profitto per l’imprenditoria.
 
In questo quadro, occorre sottolineare una importante criticità dal lato della domanda di servizi privati e quindi della tecnostruttura del provveditorato che ne esprime la concreta estrinsecazione: come è possibile garantire la giustificata differenziazione delle risorse attraverso una efficace regolamentazione, in uno scenario, come quello italiano, in cui anche all’interno della medesima regione coesistono regole e comportamenti differenti in materie di procedure di acquisto?
 
La questione si sposta su un ambito propriamente culturale, nella consapevolezza di dover rispondere alla mancanza di risorse economiche e rispondere alla domanda di salute attraverso il ricorso alle imprese private, in grado di fornire innovazione tecnologica, idee e professionalità non sempre presenti nella struttura del SSN.
 
Il processo di collaborazione tra pubblico e privato richiede investimenti sempre più significativi e, non di meno, di lungo periodo. Il quesito posto può trovare soluzione nella messa in campo di una “relazione di durata” di tipo strutturale, ossia di un rapporto fra amministrazione e gestore che non si esaurisca nelle scelte strategiche dei servizi e negli elementi fissati dal bando di gara e dal relativo capitolato, ma, appunto perché di tipo organico, che si sviluppi lungo tutta la durata del rapporto contrattuale.
 
Questo approccio, sembra offrire una risposta a due esigenze di fondo presentate (almeno attualmente) dai servizi di assistenza  sanitaria: far sì che il soggetto pubblico, concorrendo alla gestione, abbia anche un ruolo co-decisorio, non strettamente operativo ma che venga coinvolto, piuttosto, in una logica di valorizzazione di tutti i processi che si affianchi a quella, più consueta e sperimentata, di tutela; far sì, quindi, che l’operatore privato abbia un arco di riferimento temporale più ampio di quello ipotizzabile in un appalto o concessione.
 
La soluzione va individuata nella costituzione di un organismo misto, con una durata pluriennale, con compiti operativi affidati al soggetto privato, ma in un quadro di co-decisioni di indirizzo pubblico-privato da assumersi nel tempo, per poter soddisfare al meglio le esigenze di:
- mantenere la presenza del settore pubblico nella gestione, favorendone la crescita in termini di conoscenze e valorizzazione delle proprie risorse lavorative;
 
- offrire al partner privato un orizzonte di investimento (e di ritorno economico) di interesse, tale da stimolarlo anche nella direzione del miglioramento dei servizi sanitari ed ospedalieri;
 
- sfruttare e valorizzare al meglio le conoscenze e le perfomance tecnologiche / scientifiche del privato, per il contributo che esso dovrà offrire in termini operativi e manageriali, che presenti un vantaggio anche per gli operatori sanitari all’interno della struttura ospedaliera, al fine di allontanare l’idea di mero contributo finanziario.
 
La profonda innovatività dello strumento e, soprattutto, la sua introduzione solo recente all’interno dell’ordinamento italiano rendono ancora limitato il suo utilizzo; al momento, sono poche le operazioni in corso, nessuna nel settore sanitario.
 
Può essere utile, tuttavia, analizzare gli elementi salienti delle operazioni, per meglio comprendere le finalità dello strumento (tabella 1):
 

 
 
Come si nota dall’analisi delle operazioni, il fabbisogno e le attività richieste rispondono in pieno alle finalità dello strumento. La complessità e la profonda innovatività dei servizi e delle forniture sanitarie si prestano senza dubbio ad un utilizzo crescente dello strumento anche nel settore sanitario, pertanto il processo siccome normato dal legislatore merita una opportuna riflessione.
 
Franco Astorina
Past President FARE
 
Fabio Amatucci
CERGAS – SDA Bocconi

12 luglio 2018
© Riproduzione riservata