Una legislatura deludente. Ma la colpa è anche del mondo della sanità che non vuole riformarsi

di Ivan Cavicchi

E’ vero, come sostiene Fassari nel suo editoriale di Natale, che sono state fatte molte leggi ma, al di là del fatto che a mio avviso sono in maggioranza sbagliate o non applicabili per mancanza di risorse, il guaio vero è che di cambiare, questa sanità, per prima e per ragioni poco nobili, non ne vuole sapere. Per cui accetta di svendersi come esperienza storica, di farsi umiliare sui contratti, di rinunciare alla deontologia, di praticare una pessima medicina, nel vano tentativo di tutelare se stessa restando invariante

02 GEN - Siamo all’inizio del nuovo anno e ci aspetta una primavera elettorale importante, e viene a fagiolo provarsi a riflettere sul “paradosso” di cui parla il direttore Fassari nel suo editoriale di Natale (QS  25 dicembre 2017) e che sintetizzerei così:
· come mai l’acqua è tanta e la papera non galleggia?
· perché si dice che la sanità sia alla rovina nonostante il governo abbia fatto tante cose?
Un paradosso è unacontraddizione logica con l'esperienza comune e appare tale e resta tale fino a quando non si trova la chiave giusta per scoprire che esso è tutt’altro.
 
La totalità dei fatti
Fassari, nel suo editoriale, contrappone le” cose fatte dal governo” quindi una quantità indefinita, alle “percezioni delle persone”, cioè ai punti di vista soggettivi, ma che succede se invece di opporre cose a percezioni si ammettesse la totalità di fatti?  
Cioè che succede se, seguendo Wittgenstein, ammettessimo che: il mondo è tutto ciò che accade, le cose non sono fatti, la totalità dei fatti determina ciò che accade e non accade, una cosa può accadere o non accadere e tutto il resto rimanere eguale?
 
Succede che potremmo scoprire che:
· l’acqua non è  tanta come si crede… dipende ..
· se le leggi del governo non sono cose ma  fatti, esse possono creare a loro volta altri fatti e non sempre buoni,
· le cose non fatte dal governo  sono importanti quanto quelle fatte e che a loro volta creano altri fatti anche questi spesso non buoni,
· non basta fare delle leggi  bisogna anche farle bene perché  esse, da soluzioni ai problemi, potrebbero  aggiungere  problemi a problemi.
 
Primo fatto: il de-finanziamento
Fassari, nel suo editoriale, scrive che il governo, alla sanità, ha dato più risorse anche se meno di quelle promesse.
 
Questo è vero se restiamo nella logica del sotto-finanziamento quella che valeva prima dei tagli lineari, ma non vera se entriamo in quella del de-finanziamento adottata dal governo Renzi e mutuata dal governo Gentiloni.
 
Il fatto politico nuovo, è che, questi governi, in diversi modi, giocando su diversi tavoli, hanno cominciato a finanziare la sostituzione di un sistema prevalentemente pubblico con un altro per cui l’analisi della totalità dei fatti va oltre le quantità finanziarie del FSN e ci indica, giusta che sia, una vera politica economica:
· la spesa sanitaria pubblica consentita, cioè messa a bilancio,  è definita da un algoritmo non negoziabile che riduce nel tempo il suo valore nominale rispetto al Pil,
· la spesa sanitaria è pensata per essere inferiore  al valore reale che dovrebbe avere se la sanità fosse finanziata sulla base  delle sue reali necessità,
· una forma di de-finanziamento diversa da quella che riguarda il FSN  è l’imperativo categorico del costo zero  cioè il sistema è obbligato ad essere  finanziariamente inconseguente,
· le leggi sono approvabili solo a impegno finanziario invariante cioè solo se accettano di finanziarsi in competizione con limiti finanziari imposti cioè togliendo risorse al fondo sanitario nazionale,
· attraverso misure fiscali si stanno incentivando  sistemi privati di varia forma giuridica ,concorrenti con quello pubblico.
 
Quindi l’attuale governo non si limita a “dare meno di quello che dovrebbe dare” ma “dà e non dà” in modo perfettamente coerente con una certa politica economica rispetto alla quale la sanità pubblica, va contro-finanziata per essere contro-riformata. Cioè sta facendo nascere una sanità promiscua altrimenti detta sistema multi-pilastro e teorizzata da almeno un decennio ma oggi decisamente entrata in una fase di attuazione.
 
Viene fuori quindi che la contrapposizione tra la papera e l’acqua è apparente:
· l’acqua per la sanità pubblica  non è così tanta come si pensa per cui la papera, con tutta la buona volontà, non può galleggiare,
· per lasanità privata in tutte le sue forme neo-mutualistiche e assicurative ,invece l’acqua continua a crescere e la papera galleggia sempre meglio e sempre di più.
 
Secondo fatto: la produzione legislativa
Fassari scrive che questo governo di leggi “buone o cattive che siano” ne ha fatte tante. Anche questo è vero, ma, se le leggi, come dice Wittgenstein, non sono cose ma fatti, allora esse producono altri fatti che possono esser buoni o cattivi:
· la legge sulla responsabilità professionale abbiamo capito fa acqua in molti punti importanti e i medici oggi si ritrovano con tanti oneri assicurativi ma sostanzialmente al punto di prima. La Cassazione, ha precisato che l’onere della prova resta a carico del medico,
· la legge sui vaccini per alcuni, me compreso, è andata oltre lo scopo della salute della popolazione. Probabilmente, per favorire certi interessi e per rispettare certe intese internazionali, ha esagerato con l’obbligatorietà innescando contraddizioni sociali e giuridiche non secondarie con le quali ora dobbiamo fare i conti,
· il testamento biologico che, rispetto alle Dat va salutato come una conquista, disciplinando il consenso informato ha creato nuovi problemi di armonizzazione tra leggi diverse, compresa quella dei vaccini, ma soprattutto ha creato grazie al costo zero una contraddizione enorme tra quello che dovrebbero fare i medici e la loro realtà di lavoro, per cui anche questa volta il consenso informato sarà usato per ridurre l’etica a legalità,
· la legge di bilancio rispetto ai contratti, in ragione di quell’algoritmo sul de-finanziamento che si diceva prima, (che i sindacati fanno finta di non capire), è riuscita a discriminare i medici e gli infermieri senza dare sostanzialmente niente a nessuno quindi scontentando praticamente  tutti ingannando tutti con emendamenti improbabili,
· il provvedimento sui Lea rispetto alle nuove prestazioni resta di fatto inesigibile perché la loro esigibilità per i cittadini è di fatto negata da un problema di risorse,
· i nuovi standard ospedalieri ovunque cioè in tutte le regioni, si stanno rivelando un problema morale basta andare nei pronto soccorsi per rendersene conto,
· il riordino degli ordini è la massima espressione della medicina amministrata nel senso che con questo provvedimento (art. 4) la deontologia ha perso la sua autonomia nel senso che il primo dovere del medico è servire l’economicismo e quello degli ordini il ministero dell’economia e le leggi di bilancio.
 
Insomma è vero che di leggi ne sono state fatte tante ma, la totalità dei fatti, è tale da confermare per intero la quarta legge di Finagle: una volta che si è pasticciato qualcosa, qualsiasi intervento teso a migliorare la situazione non farà altro che peggiorarla.
 
Terzo fatto: i medici gli infermieri e il partito di maggioranza relativa
I medici e gli infermieri rappresentano il grosso degli operatori della sanità quindi per il PD, il partito di maggioranza relativa al governo, una massa elettorale potenziale importante. I provvedimenti specificatamente loro rivolti dal governo sono la dimostrazione di come sia possibile riuscire a far “inbufalire”, sia gli uni che gli altri, perdendo consenso e credibilità politica.
 
Lasciamo perdere quel disastro noto come “comma 566” della legge di stabilità del 2015, che resta un capolavoro di stupidità politica proprio del PD, voglio riferirmi al recentissimo provvedimento sul riordino (non riforma) degli ordini.
 
Riassumiamo i fatti:
· in nome e per conto  di medici e infermieri entrano in parlamento i presidenti dei due  più importanti enti professionali (Bianco/Fnomceo  e Silvestro/Ipasvi ) e su nomina PD diventano senatori,
· costoro e di comune accordo mettono a punto un disegno di legge per riordinare gli ordini e i collegi che  confluisce in un provvedimento omnibus che alla fine, cioè pochi giorni, fa viene approvato. Il famoso ddl Lorenzin.
 
Su questo provvedimento, sostanzialmente scritto voluto e votato dai due ex presidenti Fnomceo e Ipasvi, oggi senatori PD, l’attuale presidente Fnomceo   e l’attuale presidente dell’ordine di Bologna, sparano a zero dicendo due cose:
· si è persa una occasione importante per cambiare lo stato delle cose,
· si è tradita l’autonomia della deontologia subordinandola all’economicismo. Il famoso art 4.
 
Quindi un severo giudizio negativo e un’accusa di tradimento alla quale mi associo senza esitazione.
 
Sullo stesso provvedimento l’Ipasvi e gli infermieri:
· ringraziano per la parificazione nominalistica  tra ordini/collegi,
· minacciano di punire il PD elettoralmente  perché ingiustamente considerati  “figli di un Dio minore” (QS 24 dicembre 2017) ,la parificazione formale di ordini e collegi, non ripaga gli infermieri per essere stati  smaccatamente discriminati.
 
Presi nel loro insieme i medici e gli infermieri sono la dimostrazione di un corto circuito in cui i senatori PD nei confronti di quello che erano prima di essere senatori, appaiono schizofrenici, mettendo di fatto il  PD in difficoltà cioè mostrandolo quale un partito inaffidabile.
 
Ora in sanità vi è, tra i medici e gli infermieri, una totalità di delusi che a livello elettorale non si sa come voteranno
 
La sanità a molte sanità: lagrande espropriazione
Mentre muore la medicina ippocratica anche grazie al riordino degli ordini   sta prendendo forma una sanità a molte sanità cioè l’universalismo ha i giorni contati. Se nulla cambierà molto probabilmente a breve si avrà una sanità molto diversa da quella della riforma del 78. L’inversione di rotta è racchiusa in un arco di tempo che dura 12 anni (2005/2017) nel quale si succedono ben sei governi (Berlusconi 3, Berlusconi 4, Monti, Letta, Renzi, Gentiloni) ed ha due punti di partenza precisi:
· il libro Bianco approvato nel 2006 dal governo Berlusconi,
· la nascita del governo Renzi.
 
Fino al governo Letta ci si è limitati a politiche sostanzialmente di sotto-finanziamento, ma dal governo Renzi in poi cambia la musica e si passa al doppio regime: la sanità pubblica viene de-finanziata e quella privata incentivata.
 
Questo cambiamento strategico, che mette in discussione l’art. 32 della Costituzione, un sistema di tutela che riguarda l’intera popolazione del paese, quindi i loro diritti, avviene senza consultare nessuno, senza fare un referendum, senza sollecitare una discussione in parlamento, tutto interamente consumato sulla testa della sanità e dei cittadini.
 
E avviene non ricorrendo a leggi specifiche di abrogazione, o di controriforma, cioè a provvedimenti di settore, ma attraverso le leggi di bilancio e usando esclusivamente lo strumento finanziario e in modo particolare quello fiscale.
 
Una assurda normalità
Difronte alla totalità di fatti, la sanità quella dei sindacati, degli ordini, delle fondazioni, delle associazioni, dei servizi, praticamente fino ad ora “ha fatto pippa”. Senza un pensiero, una opposizione, una strategia, una piattaforma, essa si mostra preoccupata solo di sopravvivere nei propri singoli interessi ma senza riuscire in niente, tirando quindi a campare e arrivando  a rinunciare persino ai propri diritti contrattuali, alle proprie identità professionali, alle proprie ortodossie dottrinali.
 
Questa sanità vive in una assurda normalità:
· apprezza la “quarta riforma” ma non muove un dito per cambiare niente,
· sa che esiste una  grande  questione professionale  ma  la rimuove continuamente perché non sa come affrontarla, non ha idee,
· sa che il lavoro è l’ invarianza più micidiale che paga  il sistema in termini di sostenibilità  ma non accetta di cambiare un alcunché,
· non è in grado  come si è visto, neanche di difendere la  medicina  ippocratica  dall’invadenza dell’economicismo e svende la proprie deontologie alle logiche della compatibilità finanziaria.
 
Questa sanità a parte le solite rimostranze di circostanza, sino ad ora, non ha mai detto veramente di no a niente. Ha mandato giù tutto. Mostrando di digerire le peggiori cose, leggi fatte male, decisioni finanziarie di tutti i tipi.
 
Questa è una sanità più conservatrice che riformatrice, ambivalente, quindi tanto etica che meschina, che allo stesso tempo salva vite umane e fa cose straordinarie, ma davanti alla perdita anche di un infimo vantaggio preferisce, come ha detto qualcuno, il crollo del mondo.
 
Conclusioni
E’ vero che i governi sono i primi fatti politici dai quali partire eventualmente per cambiare le politiche. Ed è vero che se i governi non cambiano è probabile che le brutte leggi restino. Ma è altrettanto vero (e non potete capire quanto mi costa ammetterlo), che questa sanità, (come soggetto politico sia chiaro), nei suoi comportamenti fa davvero pena.
 
Una sanità pubblica universale funzionante e sostenibile è possibile eccome… che sviluppi le professioni… che risponda tanto alla società che all’economia, si può fare, ma solo a condizione di cambiare profondamente.
 
Il guaio vero è che di cambiare, questa sanità, per prima e per ragioni poco nobili, non ne vuole sapere, per cui accetta di svendersi come esperienza storica, di farsi umiliare sui contratti, di rinunciare alla deontologia, di praticare una pessima medicina, nel vano tentativo di tutelare se stessa restando invariante. Ma senza riuscirci. Questo è il dramma.
 
Nel ‘99 la Bindi per far passare la sua riforma, il consenso politico dei medici, l'ha dovuto contrattare, e tutti voi sapete come. A distanza di anni quel consenso l’abbiamo pagato a caro prezzo e non solo in termini funzionali ma soprattutto in termini di sostenibilità. Il risultato è sotto i vostri occhi. L’idea importante di razionalizzazione era contraddetta da troppi fatti irrazionali legati al mondo del lavoro, alle organizzazioni e alle prassi che peggioravano.
 
Ma davvero i sindacati credono che si possano rinnovare i contratti senza discutere del costo del lavoro in sanità? E quanto costa il lavoro in ragione delle sue superatissime organizzazioni? E gli incarichi di dirigenza dati a porci e a cani? E i falsi dipartimenti? E le infinite uoc?  E perché secondo voi dopo la riforma della Bindi, sono venuti fuori i tagli lineari e tutto il resto fino ad arrivare di anno in anno al blocco della contrattazione?
 
Crollata l’idea di razionalizzazione si è aperta la porta alla controriforma vera e propria.
Governi a parte la sanità dovrebbe davvero farsi un esame di coscienza.
 
Non aggiungo altro e spero si capisca perché. Aspetterò come tutti voi il risultato delle elezioni. Vedremo che governo avremo. Dopo di che aggiorneremo l’analisi.
 
Ivan Cavicchi

02 gennaio 2018
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