Ssn-Università: due realtà ancora distanti

Cresce l’integrazione tra il Ssn e le Università, almeno sulla carta. Perché nella maggior parte dei casi si tratta solo di protocolli di intesa che “non fanno che ricalcare in modo pedissequo” i contenuti delle disposizioni legislative in materia senza realizzare una reale integrazione, che si ferma, infatti, a valori pari al 63%. È quanto emerge dall’indagine condotta ddal ministero della Salute sulle Aziende ospedaliero universitarie.

27 APR - È cresciuto dal 54% del 2008 al 63% del 2009 il livello di integrazione tra i Servizi sanitari regionali e le Aziende universitarie. In particolare dietro la spinta della integrazione della governance (cioè la presenza protocolli attuativi e di rapporti formalizzati, passati dal circa l’80% a oltre il 90%). Ma quando si passa alla pratica, a dieci danni dalla legge che stabilì l’alleanza tra Ssn e Università, gli aspetti di management (cioè l’organizzazione dipartimentale ad attività integrata) sono ancora ferme al 61% e l’integrazione delle procedure (obiettivi di budget, gestione condivisa di attività e servizi…) è addirittura ferma al 50%. Resta stabile anche il livello di interdipendenza dall’università delle strutture del Ssr per l’erogazione delle attività assistenziali, soprattutto a causa delle “difficoltà delle università italiane a garantire il turnover del personale docente e a mantenere quindi il contributo alle attività assistenziali tramite tale tipologia di personale”.
È quanto rileva l’indagine Dipartimenti per il governo clinico e l’integrazione tra assistenza, didattica e ricerca condotta tra il 2008 e il 2010 dal ministero della Salute su 24 (18 nel 2008) Aziende ospedaliero universitarie di Italia.

Una pubblicazione impegnativa, perché frutto del lavoro di un “tavolo di benchmarking” che, partendo dalla cornice legislativa, ha svolto un’analisi critica dei protocolli di intesa Regioni-Università, costruito una griglia di 6 indicatori sulla base dei quali quantificare l’integrazione, quindi individuato le best practice da diffondere e le criticità da superare. Che non sono poche. L’analisi dei protocolli Regione-università, infatti, “evidenzia la diffusa propensione a ricalcare in modo pedissequo la normativa nazionale” (Dlgs 517/99 e Dpcm 24 maggio 2001) non realizzando così soluzioni esplicite e specifiche.
“Compito dei protocolli – si legge nel documento del Ministero - avrebbe dovuto essere quello di individuare strumenti idonei e modalità efficaci per contribuire in modo effettivo al’integrazione tra assistenza, didattica e ricerca”. In realtà “nessun protocollo presenta novità di particolare rilievo rispetto a quanto disciplinato dal legislatore statale né per quanto concerne il primo aspetto su indicato, né per quanto concerne il secondo”. E ancora, “la tendenza, comune a tutti i protocolli, ad operare rimandi continui ad ulteriori accordi regionali o locali, non sembra rappresentare una determinazione ad innovare o a regolare con maggiore puntualità tematiche già trattate da fonti di rango superiore, e neanche uno strumento per garantire autonomia e discrezionalità alle aziende sanitarie negli ambiti propri. Appare piuttosto un evidente sintomo della difficoltà a definire e modellare le disposizioni di principio statali”.

Tutto sommato, il ministero rileva comunque come tutte le aziende ospedaliero universitarie siano caratterizzate dalla interdipendenza con il Ssn, cioè dalla “imprescindibile necessità del contributo delle istituzioni partner per raggiungere i rispettivi obiettivi di mission, vale a dire per il servizio sanitario regionale l’attività di assistenza che non si eroga senza il contributo determinante del personale universitario e per le facoltà di medicina delle università le funzioni della didattica e della ricerca che non si esplicano senza il contributo determinante del personale del servizio sanitario regionale”.

Anche se l’indicatore sintetico di interdipendenza fra le due istituzioni (fermo a circa il 35%), indica che “l’integrazione nella gestione dei processi primari è oggettivamente ineludibile”, si assiste infatti alla crescita della dipendenza dell’università dal personale del Ssr per assolvere le funzioni/processi primari di didattica e ricerca (entrambe a livelli oltre il 40%). “L’entità delle sopracitate dipendenze – si legge nel documento del ministero - è così ampia da poter affermare che buona parte del personale del Ssr è ordinariamente dedito alle funzioni di didattica ex catedra e tutoriale e a quelle di ricerca clinica applicata. In questo senso si conferma come l’interdipendenza sia premessa di integrazione sul piano funzionale prima ancora che sul piano dell’organizzazione dell’attività”. Resta invece stabile al 20% la dipendenza dall’università delle strutture del Ssr per l’erogazione delle attività assistenziali, soprattutto a causa delle “difficoltà delle università italiane a garantire il turnover del personale docente e a mantenere quindi il contributo alle attività assistenziali tramite tale tipologia di personale”.

Buone notizie, però, arrivano sul fronte dei Dipartimenti ad attività integrata, con cui si individua il modello organizzativo da adottare al fine di garantire l’integrazione tra le attività assistenziali, di didattica e di ricerca. Nel 2009, infatti, sono state rilevate sei aziende che hanno dichiarato di essere organizzate esclusivamente con) a fronte delle quattro del 2008 (le due aziende ospedaliero universitarie del Friuli Venezia Giulia che si aggiungono alle aziende di Modena, Ancona, Perugia e Ferrara).

L'indicatore sintetico dell’integrazione si ferma però al 63%. Trascinato, peraltro, dalla cosiddetta “integrazione governance”, che si riferisce all’esistenza di elementi come i protocolli attuativi a livello regionale e la previsione nella mission aziendale, che raggiungono risultati di integrazione pari al 90% di media e con 11 aziende che hanno toccato addirittura il 100%. Questo però, secondo il ministero, deriva dal fatto che questo obiettivo, pur essendo un “prerequisito necessario”, è tuttavia “relativamente non complesso da conseguire”. Sul piano del “management” e delle “procedure” i valori percentuali, infatti, sono di gran lunga inferiori, “a testimonianza della loro difficoltà”.
 
Con la dizione “integrazione del management” ci si riferisce in particolare all’insieme dell’attivazione dell’organizzazione dipartimentale ad attività integrata (regolamento di funzionamento, organigrammi funzionali, etc. etc.) e dell’integrazione delle funzioni di supporto legate alle attività di didattica e formazione (formazione base, post base, specializzandi, Ecm) e di ricerca clinica. In questo caso, infatti, il livello medio scende al 61%, comunque in crescita rispetto al 51% del 2008.
Con la dizione “integrazione delle procedure” si intende invece l’insieme delle attività di standardizzazione riferibili alla valutazione degli incarichi e delle prestazioni, alla definizione degli obiettivi di budget ed alla tempistica del monitoraggio del loro conseguimento, sia alla gestione condivisa di attività e servizi non sanitari di supporto, quali ad esempio, la programmazione e controllo, l’Urp, la gestione integrata di gare d'appalto, la mappatura della proprietà e del possesso degli immobili, le funzioni di Spp, l’acquisizione e la manutenzione di apparecchiature elettromedicali a parziale ricaduta assistenziale, le attività amministrative dipartimentali, l’Ict. “A dimostrazione della difficoltà nel trasferire l’integrazione nell’ambito dei processi operativi su richiamati – rilevano gli esperti che hanno curato la pubblicazione - la percentuale media di conseguimento nel 2008 si attesta al 40% e cresce nel 2009 ma non supera il 50%”.
 

I RILEVAMENTI DEGLI ESPERTI SUI PROTOCOLLI REGIONE-UNIVERSITA'

Sono 13 i protocolli analizzati, forniti da 18 Aziende nel 2008, di cui solo due (Emilia Rogmana e Veneto) stipulati tra la Regione e tutte le Università del territorio regionale, mentre gli altri sono accordi sottoscritti tra le Regioni e le singole Università.
A. Partecipazione delle università alla programmazione sanitaria regionale
La partecipazione si sostanzia su tre livelli differenti (regionale, locale e aziendale). Quasi tutti i protocolli prevedono, per quanto concerne il primo livello di partecipazione, l’acquisizione del parere formale dell’università rispetto ai piani sanitari regionali mediante il silenzio assenso, qualora il parere si intenda espresso in senso positivo. Da segnalare l’istituzione di commissioni paritetiche regione-università per la definizione della programmazione di livello 1 e 2 nei protocolli delle regioni: Campania, Umbria, Sicilia, Puglia. Solo nei protocolli della Regione Sicilia vi è esplicito riferimento alla programmazione concordata di livello 3.
B. Finanziamento delle aziende ospedaliero-universitarie
Tutte le Regioni che hanno classificato le aziende ospedaliero-universitarie nella fascia dei presidi a più elevata complessità, riconoscendo i maggiori costi indotti sulle attività assistenziali dalle funzioni di didattica e di ricerca. La percentuale dei maggiori costi indotti varia da Regione a Regione, in un range di valori dal 5% all’8%, con Campania, Marche e Friuli Venezia Giulia che non identificano alcuna percentuale. Solo in 5 protocolli è prevista la decurtazione dovuta ai minori costi derivanti dall'apporto di personale universitariocome previsto dalla legge (comma 7, articolo 1 del Dpcm 24 maggio 2001).
C. Criteri e parametri di attività
In tutti i protocolli, per le strutture di degenza, il numero dei posti letto è legato al numero degli studenti iscritti al I anno del corso di laurea in medicina e chirurgia (di norma 3 per ogni studente) e, in un rapporto minore, variabile da regione a regione, al numero degli studenti dei corsi di laurea delle professioni sanitarie e dei medici in formazione specialistica. In alcuni protocolli è previsto l’ampliamento del numero dei posti letto a supporto della ricerca biomedica. “Un parametro – rileva il documento - che rischia di diventare desueto, considerando che l’evoluzione della medicina e la contrazione della spesa sanitaria mirano ad una riduzione dei posti letto per l’assistenza ospedaliera”.
Per le attività ambulatoriali il criterio è legato al volume medio di prestazioni che le strutture complesse devono assicurare.
D. Personale delle aziende ospedaliero-universitarie
In particolare, non tutti i protocolli trattano le forme e le modalità di accesso dei dirigenti del Ssn, che svolgono attività didattica, ai fondi incentivanti dell’Ateneo (art. 4, comma 2 della legge 370/99). La disposizione è stata recepita solo nei tre protocolli della regione Sicilia, nel protocollo della regione Marche ed in quello della regione Toscana, mentre il protocollo della regione Piemonte prevede un riconoscimento economico generale per l’attività didattica svolta dal personale del Ssn. “Questo rilievo – si legge nel documento - dimostra che il contesto degli accordi pattizi tra Regione ed università appare piuttosto debole rispetto alla valorizzazione del personale ospedaliero”.
Inoltre si segnala che i protocolli della regione Campania la gestione del personale universitario non sembra assoggettata alla normativa in vigore per le aziende ospedaliero-universitarie. In particolare nel protocollo tra regione e Seconda Università degli Studi di Napoli risulta che per l’adempimento dei doveri sia didattici che assistenziali il personale docente e ricercatore risponde alle autorità accademiche, in contrasto con quanto disposto dal Dlgs. 517/99 (per le attività assistenziali il personale docente e ricercatore risponde al Direttore Generale). Sempre nei protocolli della regione Campania, anche in relazione agli obiettivi del Direttore Generale, si osserva un conflitto tra competenze dell’università e competenze della regione, ravvisando un caso di “prevaricazione” sui poteri regionali. Infatti, in contrasto rispetto a quanto disposto dalla normativa nazionale, gli obiettivi relativi all’attività assistenziale, coerenti sia con la programmazione delle attività didattico-scientifiche della facoltà di medicina e chirurgia sia con la programmazione sanitaria regionale, vengono assegnati dal Rettore al Direttore Generale; e anche i criteri di valutazione dell’attività del Direttore Generale sono definiti dal Rettore.
E. Organizzazione interna delle aziende ospedaliero-universitarie
Tutti i protocolli contengono i criteri per l’attuazione dell’organizzazione dipartimentale quale modello ordinario di gestione operativa per assicurare l’integrazionedelle attività assistenziali, didattiche e di ricerca. Il dipartimento ad attività integrata deve essere organizzato come centro unitario di responsabilità e di costo in modo da garantire, nel rispetto delle risorse finanziarie assegnate mediante il procedimento di negoziazione del budget, l’unitarietà della gestione, l’ottimale collegamento tra assistenza, didattica e ricerca e la flessibilità operativa. Tuttavia non sono trattati, invece, i criteri e le modalità per la definizione dei rapporti funzionali tra dipartimenti ad attività integrata, dipartimenti assistenziali e dipartimenti universitari. Nei protocolli in cui vi è accenno questi rapporti organizzativi e funzionali (protocolli Campani e protocollo Pugliese) vi è un rimando ad altri regolamenti o all’atto aziendale.
In nessun protocollo è previsto il superamento dei dipartimenti universitari ma si parla di sovrapposizione (protocollo regione Puglia) o corrispondenza (protocolli regione Campania) tra i dipartimenti ad attività integrata e dipartimenti universitari.
F. Criteri per l‟adozione dell’atto aziendale e di rilevanti atti di gestione
In tutti i protocolli sono richiamati i principi indicati dalla normativa nazionale in merito alla definizione dei criteri per l’adozione dell’atto aziendale e dei fondamentali atti di gestione aziendale.
Solo in 5 Regioni è espressamente prevista l’acquisizione del parere preventivo dell’università da parte dell’azienda rispetto ai piani attuativi locali del piano sanitario regionale, ai piani e programmi pluriennali di investimento, al bilancio economico preventivo e al bilancio di esercizio. In particolare si osserva nei protocolli approvati dalle regioni Campania, Toscana, Marche e Puglia come l’atto aziendale debba prevedere una partecipazione di un rappresentante dell’amministrazione universitaria nella delegazione trattante per le materie che possono avere ricadute sull’organizzazione del lavoro universitario nonché una partecipazione congiunta delle organizzazioni sindacali universitarie ed ospedaliere al tavolo di relazioni sindacali con l’azienda. Anche il protocollo della regione Piemonte si preoccupa di tutelare la partecipazione universitaria mediante l’istituzione di un’istanza di relazioni sindacali.
G. Collaborazione per la formazione dei medici in formazione specialistica e operatori del Ssn
La maggior parte dei protocolli contiene anche la possibilità, per le università, di usufruire, ai fini della formazione, di altre strutture sanitarie diverse dalle aziende di riferimento.
H. Compartecipazione delle regioni e delle università ai risultati di gestione delle aziende
Anche in questo caso, secondo gli esperti che hanno curato l’indagine, “i protocolli esaminati ricalcano in modo pedissequo i contenuti indicati nel’art. 10 delle Linee Guida 2001”, senza “indicazioni operative”. Un’eccezione arriva dal Veneto, dove è previsto, all’interno di eventuali organismi di controllo di gestione, un esperto designato dall’università.
 
 

27 aprile 2011
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