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Sostenibilità del welfare e resilienza della sanità pubblica

Siamo d’accordo - come potrebbe essere altrimenti? - sulla necessità di un confronto reale sullo stato dell’arte della sanità pubblica italiana e del settore sanitario e sociosanitario e sociale del nostro Paese. Incoraggiamo l’idea di una ricontestualizzazione l’art 32 della Carta Costituzionale, ma con grandi cautele. I diritti vanno maneggiati con estrema cura. Più difficile è capire gli interlocutori possibili, ma ineludibile è identificarli e coinvolgerli

Riforme istituzionali e welfare
Il dibattito in corso sulle prospettive del nostro SSN si intreccia con le iniziative legislative dell’attuale Governo su due temi che impattano pesantemente sulle prospettive del sistema pubblico, ovvero, l’assetto istituzionale del Paese e la cosiddetta “Autonomia Differenziata”.

Entrambi i progetti legislativi, già in parte promulgati, vedi la firma del Presidente della Repubblica Mattarella alla Legge sull’Autonomia Differenziata cambiano gli assetti di potere e di governance del Paese e rischiano di cristallizzare le differenze esistenti tra le Regioni e le PPAA. Molte voci si sono levate per denunciare i rischi possibili o quasi certi. Nulla è valso per avere un dibattito reale e fattivo.

Il Premierato e l’Autonomia Differenziata sono provvedimenti “identitari” per le forze di maggioranza.

Nonostante che molti costituzionalisti avessero raccomandato di procedere con un approfondito confronto e un’attenta verifica degli impatti dei provvedimenti legislativi e dei “bilanciamenti di poteri” che sono presenti nella nostra Carta Costituzionale e che dovrebbero essere mantenuti a garanzia di tutte le parti politiche, si è preferito procedere a voti di maggioranza.

Una stagione difficile
Anni di PIL più o meno “piatto” o con leggere “positività”, comunque inferiori di molto alle medie UE e OECD. Anni di bassi salari e caduta degli investimenti. Anni di tagli per rispettare i vincoli di bilancio di Maastricht, la “spending review”. I tagli “strutturali” del Governo Monti e successivi.

Anni che hanno visto l’introduzione del “Job Acts” e del “welfare aziendale” con dentro la “sanità integrativa” pagata con la defiscalizzazione dallo Stato, ovvero da noi tutti cittadini, con un effetto cumulato negli anni pari a oltre 37 Miliardi di Euro, uguale ai tagli del Fondo Sanitario Nazionale effettuati da tutti i Governi che si sono succeduti che assommano, guarda caso, a 37 miliardi di euro. Una coincidenza? Non crediamo, anzi …

Dalla Riforma del Titolo V all’autonomia differenziata
Già la Riforma del Titolo V della Carta Costituzionale, approvata frettolosamente alla vigilia di una tornata elettorale, ha mostrato notevoli problemi di governance e d’integrazione con il sistema istituzionale più complessivo e non ha affrontato il tema decisivo del “federalismo fiscale”.

Si procede adesso verso l’autonomia differenziata senza un serio lavoro su cosa siano i LEPS e quanto valgano per le differenti Regioni. È come voler costruire una casa cominciando dal tetto.

Per di più siamo in un contesto congiunturale e tendenziale caratterizzato da uno scenario di contingentamento di risorse. Di fatto una fase di stagflazione, vedi le politiche monetarie attuate dalla Federal Reserve e dalla BCE.

Per garantire i LEPS servirebbero 90 miliardi di Euro e nel mentre per rispondere alla Procedura di Infrazione per il debito pubblico italiano dovremo fare da subito una manovra da 12 miliari di euro e consolidare le leggi di Stabilità per altri sei/sette anni … Facciamo fatica a vedere dove trovare tante risorse necessarie …

Uno scenario macroeconomico e geopolitico che non aiuta
La globalizzazione ha liberato dal sottosviluppo molti Paesi del cosiddetto “terzo e quarto mondo” accentuando però la concentrazione della ricchezza.

Secondo Oxfam l’1% della popolazione mondiale controlla il 99% della ricchezza globale mentre il restante 99% della popolazione poco più dell’1% … Assistiamo alla crisi del ruolo degli USA e della sua leadership interna, vedi le prossime elezioni presidenziali di novembre e il loro esito incerto nei risultati, ma certo nelle conseguenze possibili …

Si sono pauperizzati i ceti medi nei Paesi OECD e si sono ulteriormente impoveriti i ceti sociali più marginali per le dinamiche della società globale e siamo dentro a una società “liquida” in cui non sono scomparsi i conflitti sociali ed economici, ma anzi si sono esasperati e siamo soli, piccole “monadi” alla ricerca di un sé senza riuscire ad essere un “noi” come avveniva nello scorso secolo.

In questo scenario macroeconomico prosperano conflitti armati che possono minare la pace mondiale. Come afferma Papa Francesco siamo nella terza guerra mondiale a “pezzetti”, con il rischio evidente di una loro saldatura in uno scenario negativo e tragico. Per di più non si vedono leader e leadership adeguati a governare questo nuovo e difficile contesto di multipolarità.

Inverno demografico e denatalità
Stiamo vivendo nell’“inverno demografico” con la nostra società che sta invecchiando rapidamente. Non siamo più un Paese di giovani anzi siamo passati dai circa 840.000 diciottenni pro anno ai poco più di 450.000. Non basterà per garantire il ricambio del Paese e per sostenere il nostro sistema di welfare. Secondo Assolombarda ci mancano ben 2.000.000 di lavoratori nelle filiere produttive.

Ragionevolezza vorrebbe che si organizzassero flussi di immigrazione programmata in base ad accordi con i Paesi di origine.

Lo stato sociale e il welfare sono sostenibili?
Affrontiamo il tema. Abbiamo un PIL che è rimbalzato dopo la pandemia anche per l’effetto indotto dal PNRR. La Commissione Europea ha limato le previsioni di crescita del Pil dell'Italia nel 2024 atteso ora allo 0,7%, rispetto allo 0,9% indicato nelle stime di novembre. Confermata invece l'attesa di un Pil in crescita dell'1,2% nel 2025. Riviste a ribasso anche le stime sulla crescita attesa nell'Eurozona, con il Pil in rialzo dello 0,8% nel 2024 (dal +1,2% indicato a novembre) e dell'1,2% nel 2025 (dal +1,6%).

Nell'UE il Pil è atteso in crescita dello 0,9% nel 2024 (da +1,3%) e confermato al +1,7% nel 2025.
La crescita dei salari reali e la resilienza del mercato del lavoro dovrebbero sostenere una ripresa dei consumi e tutti i Paesi Ue sono ora attesi in crescita sia nel 2024 e sia nel 2025.

Salvo gli impatti delle crisi geopolitiche da non sottovalutare.

La Commissione Europea nelle previsioni d'inverno stima l'inflazione dell'Eurozona al 2,7% nel 2024 e al 2,2% nel 2025. Per l'Italia è attesa al 2% nel 2024 e al 2,3% nel 2025. Per l'UE è prevista al 3% nel 2024 e al 2,5% nel 2025.
Nelle previsioni di autunno l'attesa sull'inflazione era più alta sia nell'Eurozona (al 3,2%) e sia in Italia (al 2,7%). Ed era prevista al 2,2% nel 2025 nella zona dell'euro e al 2,3% in Italia.
Quindi un contesto di sviluppo contenuto, in Italia, secondo la stima del MEF, avremmo 390 miliardi di Euro di “economia sommersa” che non paga le tasse e non supporta welfare e sanità pubblica.
In sostanza, se il PIL non cresce e l’evasione fiscale non diminuisce non avremo le risorse utili per sostenere il welfare.

L’Italia è “una” o abbiamo “tante” Italie diverse?
Tutti gli Osservatori ci propongono la stessa “foto di famiglia” del nostro Paese.

Siamo 21 Regioni e PPAA, tutte con modelli economici e sociali difformi. A livello istituzionale non siamo integrati in quanto la sanità dipende dal Ministero della Salute mentre le politiche sociali dipendono da quello del Lavoro, fino poi a scendere a regioni e comuni. Ciò crea una dispersione di programmazione e d’intervento che si trasforma in una perdita di efficacia e di tempestività. Peccato che coloro che hanno bisogno sono persone uniche che vanno prese in carico e accompagnate nel loro percorso di vita.

Nelle quattro macro aree geografiche: Nord-ovest, Nord-est, Centro e Mezzogiorno e isole i dati macro sono diversi sia per PIL, agibilità dei LEA, grado di presenza dei LEPS fino alla loro assoluta mancanza. Lo stesso è pe le diseguaglianze sociali, abitative, di agibilità ai servizi sanitari, socio sanitari e sociali.

Abbiamo una delle percentuali più alte di NEET, giovani che non lavorano e non studiano, nella UE e nell’OCDE, e sono concentrati nelle Regioni del mezzogiorno e delle isole. Abbiamo anche il numero più basso di laureati in Europa.

I servizi sociali speso sono “delegati” alle ASL dagli Enti Locali senza budget adeguati. Come si può allora pensare che senza LEPS adeguatamente finanziati si possa applicare l’”Autonomia differenziata” senza dividere drammaticamente il Paese?

https://documenti.camera.it/leg19/dossier/testi/DFP10.htm

PNRR e SSN/SSR
Senza il Piano di Resilienza e Rinascita il nostro Paese avrebbe già oggi un PIL negativo e la “sanità pubblica” sarebbe già più avanti nel suo “roll back”. Siamo schiacciati tra gli effetti finanziari del “bonus facciate” e del “reddito di cittadinanza” e quelli del PNRR …. Ma mancano risorse adeguate al personale, per altro in fuga per assenza di tutele e percorsi di crescita professionale. Sembra che i grossolani errori di programmazione sanitaria relativi al numero dei laureati e/o specializzati in medicina o in scienze infermieristiche sia privo di genitori ufficiali, mentre è la risultante di conflitti di potere tra lobby accademiche e professionali.

Quel che appare evidente è che siamo in presenza di uno “sfruttamento lineare” della “sanità pubblica” fin quando sarà possibile con buona pace di recuperare “appropriatezza”, “efficienza” ed “efficacia”.
Molti sono quelli che in maniera opportunistica vogliono usare le convenienze del sistema pubblico preparandosi ad un domani di mercato …
L’implementazione del PNRR nelle diverse Regioni trova grandi difficoltà operative specialmente in quelle in Piano di Rientro, ma non solo. Non c’è un dibattito di merito. Ogni Partito, ogni organizzazione professionale e datoriale, financo le società scientifiche continuano a ragionare come se i “buoi NON fossero già usciti dalla stalla”. Non è così purtroppo …

Abbiamo ospedali di comunità e case di comunità date in gestione a finti soggetti No profit … Reparti ospedalieri affidati alla gestione di soggetti privati, cooperative di medici promosse e gestite da soggetti che hanno chiare finalità di speculare senza neanche possedere adeguate competenze specifiche.

I sindacati ci sono e non ci sono, troppo legati alla gestione della “sanità integrativa” e alle loro Mutue di categoria diventate tutte “generaliste”, troppo concentrati a difendere i loro sistemi di potere nelle aziende sanitarie “pubbliche”, spesso ritardando processi di innovazione e di cambiamento indispensabili.

La sanità pubblica se non usa bene i finanziamenti del PNRR e se non recupera efficienza e appropriatezza tramite politiche di riorganizzazione e nuovi modelli di gestione e di governance non può competere con il “privato”, vuoi “accreditato” con i SR, vuoi “integrato” …

Art 32 della Carta Costituzionale.
“La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana”.

Un diritto è un diritto, o può essere agito o non è … Abbiamo letto l’articolo di Ivan Cavicchi che propone di aprire un confronto tra tutte le parti politiche e sociali per ripensare e ricontestualizzare l’Articolo 32.
La proposta ha una sua ragionevolezza, ma pone anche dei problemi.
Nell’attuale contesto politico riaprire la definizione dei diritti soggettivi garantiti nella parte non modificabile della Carta Costituzionale può essere un precedente pericoloso.

Il problema comunque si pone. Non possiamo eluderlo, ma dobbiamo essere sinceri … ci sono tutte le condizioni necessarie per un confronto nel merito? Ce lo chiediamo non per rinunciare ma per prepararci bene.

Le parti politiche appaiono spesso e troppo concentrate sulla difesa di letture di “bandiera” dei problemi da risolvere. Ossessionate dal consenso immediato e senza il coraggio necessario per affrontare tematiche risolvibili solo con una prospettiva che guarda al medio - lungo termine. Sono più a loro agio con un approccio “short time” e non sono interessate ad azioni di riforma ben più impegnative. Quanto ai Sindacati, già detto prima …

Condividiamo con Cavicchi che sarebbe utile e fondamentale aprire un confronto reale che partendo dalla situazione attuale – vedi la lettera di Geddes del 27 giugno su “Quotidiano sanità” – consenta una lettura dei rapporti esistenti tra sanità “pubblica” e sanità “privata” in tutte le sue molteplici forme.

Abbiamo provato ad analizzarle più volte in articoli apparsi su “Quotidiano sanità”: “Eguaglianza”, “Equità” e “diseguaglianze di salute”, (23 giugno 2022); “Le mille facce della sanità privata e la sua inarrestabile marcia di conquista” (29 luglio 2022); “Sanità pubblica e sanità integrativa: quale cooperazione e quale integrazione per rispondere ai bisogni dei cittadini?” (25 ottobre 2022); “Sempre sul rapporto sanità pubblica e sanità privata: collaborazione o competizione?” (22 novembre 2022); “Il privato in sanità. La vera posta in gioco” (16 gennaio 2023); “Sanità pubblica, sanità privata e paese reale” (16 marzo 2023); “Per una sanità pubblica resiliente e di qualità. Un’agenda per le riforme” (24 aprile 2023); “La sanità pubblica ha un futuro se cambierà i suoi modelli operativi” (28 aprile 2023); “Parliamo di sostenibilità della sanità pubblica”. (18 maggio 2023); “Appropriatezza in sanità pubblica: parliamone” (12 giugno 2023); “Sanità “pubblica” e “privata”, “alcune precisazioni necessarie” (8 febbraio 2024), a cui rimandiamo chi avesse voglia di leggerli.

Se non partiamo da una lettura condivisa della realtà non sarà possibile capire come “salvare il salvabile” …

Ricordiamo però che la sanità “pubblica” è gestita prevalentemente dalla politica locale: regioni e comprensori di Enti Locali. Ci aspetteremmo una visione lungimirante e pragmatica nell’amministrare la gestione di beni e servizi indirizzati a soddisfare le aspettative e i bisogni dei cittadini e non compiacere singolarità o gruppi di riferimento politico. Ritroviamo invece un’analoga ossessione sui temi identitari e ammiccamenti e favori a lobby di interessi. Non siamo più ai tempi dei grandi partiti di massa come DC, PSI e PCI, oggi abbiamo un modello trasversale dato dalla sommatoria, a tutti i livelli, di lobby di portatori di interesse che garantiscono o meno consenso, tessere e voti …

Il problema quindi non è solo “come” metterli intorno a un tavolo di confronto, ma “chi” mettere insieme. Siamo realistici: chi verrà al tavolo, se verrà, lo farà in quanto portatore di interessi particolari a breve/lungo termine o con una sincera propensione a ricercare un equo bilanciamento tra essi ed il bene comune?

Chi gestirà l’operazione farà la differenza. Abbiamo una leadership politica in grado di fare la differenza? Ci sono abbastanza persone competenti e di buona volontà su cui contare? Dove andiamo a prenderle? Possiamo contare su contributi tecnici scientifici competenti, aperti all’innovazione e sul coraggio di cambiare? L’innovazione che ci serve non è marginale, ma “distruptive” e quindi contempla la possibile perdita di rendite di posizione sedimentate. Questi aspetti vanno tutti considerati realisticamente. Non prendete questi dubbi come ragioni a non provare e non fare ma ricordarli subito potrà essere utile proprio per avere una qualche probabilità di successo.
Occorre provarci con tenacia. Se non altro facciamo venire fuori le differenze e rendiamo espliciti gli interessi in gioco. Ciò che più infastidisce e non costruisce è l’ipocrisia di chi “parla bene e razzola male”

“One Health”
Abbiamo letto la singolare opinione di Giancarlo Pizza sul fatto che “One health” sarebbe una “moda”. Lo dice nell’articolo “Salviamo la sanità, la speranza è sempre l’ultima a morire” scritto sulla scia della proposta di Cavicchi. Pensiamo che ci venga attribuito esattamente il contrario di quello che abbiamo scritto e questo ci sconforta un po'. Comunque non è nemmeno il caso di entrare in polemica sulle considerazioni su One Health, data la considerazione generale e l’interesse globale in merito alla necessità vitale, non alla possibile opzione, di tale approccio. Per di più da applicare subito perché non esistono proposte di soluzioni che non si collochino in tale prospettiva a meno che non si voglia intraprendere cambiamenti condannati ad avere un impatto limitato.

Nei nostri articoli “L’approccio “One Health” e le policy per la sua gestione” (10 febbraio 2023), “One Health” in Italia. Siamo ancora molto lontani” (21 febbraio 2023), “Nuovi approcci per sviluppare politiche integrate di “One Health” (11 settembre 2023), “Cop28, le motivazioni della “salute” e il diritto alla “sanità” (12 dicembre 2023) e “One health. Come una strategia globale può essere messa in atto in un sistema sanitario gestito da realtà geodemografiche limitate quali le singole Regioni italiane” (14 marzo 2024) abbiamo analizzato temi, condizioni e risorse necessarie per politiche integrate sul tema salute. Rimandiamo chi ci legge alle considerazioni e proposte lì contenute.

Pizza ricorda le sperimentazioni di inizio secolo dei “Piani di salute” in alcune regioni virtuose, tra cui l’Emilia Romagna, fino alla crisi economico finanziaria del 2008. Poi “spending review” e tagli strutturali hanno ridimensionato il welfare nel nostro Paese. Sarebbe una giusta idea quella di riprendere tale prospettiva, aggiornandola però al mutato contesto economico, sociale, epidemiologico ed ai mutati e più potenti strumenti oggi disponibili.

In conclusione:

• Siamo d’accordo - come potrebbe essere altrimenti? - sulla necessità di un confronto reale sullo stato dell’arte della sanità pubblica italiana e del settore sanitario e sociosanitario e sociale del nostro Paese;
• Incoraggiamo l’idea di una ricontestualizzazione l’art 32 della Carta Costituzionale, ma con grandi cautele. I diritti vanno maneggiati con estrema cura;
• Più difficile è capire gli interlocutori possibili, ma ineludibile è identificarli e coinvolgerli. Quelli formali sono, o meglio dovrebbero essere, ovvi; quelli informali, molto più numerosi ma meno conosciuti, considerando la nostra inesperienza nel fare politiche che vedano protagonisti cittadini e comunità;
• Per essere realisti occorre partire dalla realtà. Chi ha ruolo e competenze deve esserci. Anche i “corpi intermedi” della sanità, soprattutto se saranno superati i limiti che sopra abbiamo ricordato;
• Non sappiamo l’esito ma almeno diventeranno più chiare responsabilità e interessi esistenti e i cittadini presenti e futuri sapranno a chi essere grati o a chi “chiedere il conto”.

Giorgio Banchieri,
Segretario Nazionale ASIQUAS, DiSSE, Università “Sapienza”, Roma;
Andrea Vannucci,
Membro CTS ASIQUAS, Docente DISM, Università Siena.

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