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I principi fondanti del Nhs e del Ssn sono ancora appropriati?

Sia il Ssn Italiano che il Nhs Inglese non sono mai stati in una crisi più profonda. Anche se i problemi sembrano insolubili crediamo che valga la pena impegnarsi e lottare per la loro premessa centrale del Ssn, ovvero offrire un servizio sanitario gratuito, universalista ed equo a tutta la popolazione

In un sondaggio del BMJ nel 70° anniversario dell’NHS i lettori hanno indicato a identificato i suoi tre maggiori successi: fornire assistenza in base alle necessità e gratuitamente al momento del parto, la medicina generale come fondamento della cura del paziente e il personale che lavora per un bene comune.
Oggi, ognuno di questi “valori” o “principi” è minacciato (doi:10.1136/bmj.k2121 doi:10.1136/bmj.k1540). 45

Analogamente un sondaggio svolto in Italia da Engage Minds HUB nel 2024 rileva come gli italiani siano divisi a metà nell’avere o meno fiducia nel nostro SSN con un 49% che ha ancora fiducia e il 51% che non si fida più. Questo con un trend di recupero del SSN da maggio 2020 al gennaio 2024 dal 39% al 49% (+10%).

(Fonte: Engage Minds HUB - Sanità pubblica e sanità privata a confronto, 2024] (www.engagemindshub.com)

Nel dibattito politico in entrambi i Paesi ci sono spinte potenti verso una privatizzazione dei servizi sanitari pubblici. In entrambi si osserva una deriva verso un ruolo crescente di assicurazioni e mutue.
Queste spinte ormai molto forti da quasi dieci anni stanno creando un aumento delle diseguaglianze sociali e di salute.

Il Report OXFAM 2024 documenta la progressiva e costante concentrazione delle ricchezze nelle mani di una minoranza della popolaziona e una “pauperizzazione” crescente della maggioranza, che viene privata non solo dei servizi del welfare in entrambi i Paesi, ma anche di diritti e tutele contrattuali nel lavoro.

Stiamo assistendo al “roll back” dei sistemi sanitari italiano e inglese documentato in Italia dal rapporto del CENSIS presentato al “Welfare Day”.
Una politica con orizzonte breve rifugge dalle “riforme strutturali” – perché non portano consenso subito, anzi spesso determinano conflitti con e tra le categorie interessate. I governi speso hanno usato e usano il welfare per trovare risorse a breve per finanziare altre politiche più efficaci per guadagnare consenso e voti.
Sanità, istruzione e previdenza sono stati e sono ancora, pur con crescenti difficoltà, i pilastri della coesione sociale in entrambi i Paesi. SSN e NHS non sono perfetti e non lo saranno mai, ma questo non significa che non possano essere rilanciati, né significa che altri modelli siano migliori.

I problemi dei Sistemi Sanitari Pubblici richiedono un’azione urgente e rapida.
Nigel Crisp, e coll. ne “I principi fondanti dell’NHS sono ancora appropriati oggi e forniscono una solida base per il futuro” - BMJ 2024; 384 (doi: https://doi.org/10.1136/bmj-2023-078903) sostengono, e non possiamo non condividere, che “… è necessario un cambiamento radicale nel modo in cui i servizi sono progettati per fare un uso migliore delle tecnologie disponibili e per fornire più servizi nelle case e nelle comunità. Questi cambiamenti dovrebbero essere guidati dai professionisti e dalle comunità direttamente coinvolte. Possono basarsi sulla scienza biomedica e sull’istruzione professionale … sulle competenze e sulla passione del personale del NHS e sui nuovi contributi per migliorare la salute e il benessere di tutti i settori.”

Il Servizio sanitario nazionale è stato fondato sia in Inghilterra sia in Italia attraverso importanti atti di volontà politica spesso contro l’opposizione di poteri forti e interessi finanziari.
I Governi dovrebbero rilanciare i Sistemi Sanitari Pubblici con la partecipazione attiva di tutti i settori.
I Governi dovrebbero essere chiari sui problemi esistenti, sui vincoli di bilancio e finanziari, sul personale del sistema sanitario o altro, e sul tempo necessario. Sarebbe utile avere organismi “terzi” in grado di dare una valutazione indipendente e credibile sui piani e sulle politiche di rilancio dei Sistemi Sanitari Pubblici e anche per contenere – ove possibile - le pressioni politiche a breve, sempre inappropriate, e politiche inadeguate.

Le condizioni a lungo termine
Lo scenario sanitario e di salute delle popolazioni sta cambiando profondamente. Lo sviluppo delle applicazioni della genomica insieme anche a quelle dell’Intelligenza artificiale consentono lo sviluppo di una medicina personalizzata e di precisione. Questo dovrebbe comportare un incremento dell’appropriatezza nelle cure e quindi un uso delle risorse più efficiente e equo in sistemi universalisti come quello inglese e italiano. Dobbiamo constatare però che i modelli organizzativi e di governance maggioritari nei due sistemi sono riconducibili ancora ad un contesto di popolazione ormai superato. Oggi abbiamo popolazioni più anziane, portatrici di malattie degenerative, croniche e policroniche, spesso associate a fragilità e a non autosufficienza. Stiamo però ostinandoci ad usare prevalentemente modelli desueti a fronte di problemi di salute nuovi e diffusi che comportano un approccio più di assunzione di cura di una persona che di cura di una malattia.

Dalla sanità “universalista” e “equa” a ….
L’alternativa a un servizio “universalista” è quella di limitare i servizi a una determinata fascia di disponibilità per la totalità o parte della popolazione. È probabile che le disuguaglianze aumentino perché le persone più povere non possono pagare per servizi aggiuntivi e la qualità dei servizi e i risultati sanitari possono risentirne se vengono soddisfatte solo alcune esigenze. Un sistema “universalista”, al contrario, promuove necessariamente l’innovazione nei servizi disponibili a tutti.

Riteniamo che un servizio “universalista” debba rimanere un’aspirazione vitale che costringerà costantemente i politici che pianificano e i manager delle aziende sanitarie che gestiscono a considerare il modo migliore per realizzarlo.
La fiducia e la trasparenza sono essenziali. Gli operatori sanitari, che devono prendere decisioni sulle cure, così come i pazienti, trarranno beneficio da una maggiore trasparenza nel processo decisionale.

Integrazione tra “sanità” e “sociale” …
La più grande anomalia dei sistemi sanitari italiano e inglese è che l’assistenza sociale, da cui dipende gran parte dell’assistenza sanitaria, è di responsabilità delle autorità locali, è per lo più valutata in termini di risorse e varia enormemente da una zona all’altra dei Paesi.
La gestione condivisa della sanità e dell’assistenza sociale, offre una soluzione parziale, ma questo approccio non è diffuso. In Inghilterra e in Italia ci sono state e ci sono esperienze limitate e solo in alcune Regioni.
Allo stesso modo, la valutazione dei bisogni sanitari delle popolazioni e delle comunità è diventata più complessa e necessita del coinvolgimento di pazienti e cittadini in grado di identificare problematiche non riconosciute dai professionisti.

“Universalismo” o “ticket” …
Un’altra alternativa potrebbe essere quella di fornire i servizi addebitando ai pazienti il costo dell’utilizzo di alcuni o di tutti i servizi attraverso ticket. Questo ci porta alla discussione sul fatto che i servizi sanitari nazionali siano gratuiti nel momento del bisogno.
Aneurin Bevan, nel suo libro “In Place of Fear”, sostiene che “nessuna società può legittimamente dirsi civile se a una persona malata viene negata l’assistenza medica per mancanza di mezzi” e descrive le difficoltà che le persone incontravano senza un servizio sanitario gratuito.

L’istituzione di Servizi Sanitari Nazionali ha eliminato gli impatti economici catastrofici che la malattia spesso aveva su un individuo e sulla sua famiglia.
Al contrario, due terzi dei fallimenti negli Stati Uniti (dove i servizi sono in gran parte basati sulle assicurazioni) derivano da costi sanitari, e il debito medico colpisce un numero enorme di persone.
Recenti studi che hanno considerato questi problemi concludono che le tariffe delle prestazioni non sono un modo efficace per indirizzare le persone a utilizzare i servizi sanitari in modo più efficiente.
Tali oneri possono ridurre l’adesione ai farmaci essenziali e ad altre forme di trattamento, aumentare l’uso di altri servizi sanitari, portare a difficoltà finanziarie, aumentare il ricorso all’assistenza sociale e incidere negativamente sulla salute, in particolare nelle persone a basso reddito o con patologie croniche

I Servizi Sanitari Nazionali devono anche considerare l’equità
La disuguaglianza nell’accesso ai servizi e alla sanità e la capacità delle persone con redditi più elevati di esprimere bisogni, rivendicare diritti (spesso descritta come legge dell’assistenza inversa) e di optare per l’assistenza privata, lascia i più poveri nella condizione di maggiore svantaggio. Il Covid-19 ha messo in luce queste disuguaglianze.

I Servizi Sanitari Nazionali sono o almeno dovrebbero essere servizi “universalisti” con alcune limitate eccezioni, in cui le risorse sono gestite attraverso liste di attesa e altri mezzi pratici, e che l’aspirazione ad essere “universalista” deve essere mantenuta come stimolo all’innovazione e allo sviluppo.
I Servizi Sanitari Nazionali hanno un serio problema finanziario da risolvere, ma la questione centrale è un problema sanitario, che può essere affrontato solo cambiando l’approccio alla salute e all’assistenza sanitaria. Le soluzioni finanziarie devono seguire quelle sanitarie.

OECD nel suo Report “Pronti per la prossima crisi?
La stessa OECD nel suo Report “Pronti per la prossima crisi? Investire nella resilienza del sistema sanitario …” affermava che la pandemia di COVID-19 aveva avuto enormi conseguenze per le società e i sistemi sanitari in tutta l’OCSE e oltre. I sistemi sanitari non erano stati abbastanza resilienti.

Inoltre affermava che i sistemi sanitari resilienti devono pianificare e essere pronti per gli shock, come le pandemie, le crisi economiche o gli effetti del cambiamento climatico.

Questo vuol dire essere in grado di ridurre al minimo le conseguenze negative delle crisi, recuperare il più rapidamente possibile e adattarsi per diventare più performanti e più preparati.

In media, nel 2019 il 35% della popolazione dei paesi OCSE soffriva di una malattia di lunga data o di un problema di salute. Un’elevata prevalenza di malattie croniche rende le popolazioni meno resilienti e aumenta la mortalità per COVID-19. Eppure i sistemi sanitari dell’OCSE hanno speso meno del 3% della spesa sanitaria totale per la prevenzione.

Il Segretario Generale dell’OCSE Mathias Cormann affermava che “Promuovere la salute della popolazione, la conservazione della forza lavoro sanitaria e sociale, la raccolta e l’uso dei dati, la cooperazione internazionale, la resilienza della catena di approvvigionamento, la governance e la fiducia possono aiutare a migliorare l’accesso ai servizi sanitari, alla salute e al benessere e la piena partecipazione alla società”.

Sempre per l’OECD quali opzioni rimangono aperte ai Governi per finanziare la spesa sanitaria futura?

• Aumentare la spesa sanitaria senza modificare le altre spese statali, in modo che la spesa pubblica complessiva aumenti
• Mantenere costante la spesa pubblica complessiva, ma aumentare l’allocazione alla sanità all’interno dei bilanci statali
• Rivalutare i confini tra spesa pubblica e privata
• Realizzare guadagni di efficienza tagliando gli sprechi di spesa

Sembra l’identikit di sistemi sanitari pubblici …

Politiche di salute e salute in tutte le politiche
Serve pertanto la creazione di politiche di salute e benessere intergovernative e intersettoriali in cui il benessere sia, come descritto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, “uno stato d’animo” che comprende “la qualità della vita e la capacità delle persone e delle società di contribuire al mondo con un senso di significato e di scopo.”

Lo stesso approccio “One Health” … “è un approccio integrato e unificante che mira ad equilibrare e ottimizzare in modo sostenibile la salute di persone, animali ed ecosistemi. Riconosce che la salute dell’uomo, degli animali domestici e selvatici, delle piante e dell’ambiente in generale (ecosistemi inclusi) sono strettamente collegati e interdipendenti.”. (One Health High-Level Expert Panel (OHHLEP). Annual Report 2021)

Questa prospettiva richiede, quindi, lo sviluppo di politiche “integrate” e l’introduzione di una “visione” dell’approccio “salute per tutte le politiche”, sperimentato per la prima volta in altri Paesi, e che ponga nuova enfasi sull’importanza delle comunità, delle strutture sociali, del benessere e della creazione di salute

Questo si dovrebbe sostanziare in:

1. Rafforzare il ruolo di tutte le componenti della società – Governo, famiglie, imprese, comunità, scuole e altro – nel promuovere la salute e il benessere, proteggere il pubblico e prevenire le malattie.
2. Comprendere che la salute di un individuo è intimamente legata alla salute della sua famiglia, della comunità, alla salute della società nel suo insieme e introdurre misure per promuovere la salute e il benessere a tutti questi livelli.
3. Riconoscere l’importanza di promuovere e creare salute e benessere, nonché di affrontare le cause delle malattie e di prevenire malattie e infortuni. La salute non è semplicemente l’assenza di malattie. I fattori che promuovono la salute includono una rete sociale, un significato e uno scopo nella vita, un maggiore grado di autonomia e l’accesso alla natura e agli spazi verdi, nonché fattori più familiari come l’esercizio fisico, una buona dieta e buone condizioni di lavoro e di vita.
4. Considerare il miglioramento della salute e del benessere come un contributo positivo all’economia del Paese e non, come troppo spesso accade, un “costo”. Ciò implica il riconoscimento che lo sviluppo umano e il “capitale umano” sono fondamentali per il benessere e la prosperità di un Paese.

Sistemi sanitari nazionali e comunità.
Anche i pazienti e i cittadini in genere possono avere un ruolo importante nel migliorare e creare salute e possono dare un contributo importante al futuro successo dei Servizi Sanitari Nazionali. Le organizzazioni all’interno delle comunità locali e in ogni settore stanno già affrontando alcuni dei problemi sanitari più difficili e creando salute per sé stessi e per gli altri, con o senza l’assistenza dei Sistemi Sanitari e degli operatori sanitari. Sarebbe, quindi, auspicabile che i Governi sviluppino le modalità migliori per collegare i pazienti, il pubblico e i gruppi della comunità con i Servizi Sanitari Nazionali, in particolare a livello locale.

In questa prospettiva i Servizi Sanitari Nazionali potrebbero utilmente svolgere i seguenti ruoli:

• Porre le risorse e gli sforzi della comunità al centro della creazione di salute e della gestione delle condizioni a lungo termine.
• Riconoscere che le misure che rafforzano il legame con la comunità, l’attività del settore del volontariato, la voce dei cittadini e la democrazia sanitaria rafforzano la capacità dei Servizi Sanitari Nazionali di svolgere adeguatamente il proprio lavoro e di creare le condizioni affinché le persone siano in buona salute.
• Imparare dal miglioramento della salute della comunità in ambienti in cui le risorse sono più limitate: concentrarsi sull’essenziale, guardare a monte, specializzarsi sull’inclusione e difendere i diritti.

Questo approccio aiuterà a ricostruire la fiducia nei Servizi Sanitari Nazionali. Si tratta di sviluppare cambiamenti comportamentali e nuovi approcci come le assemblee dei cittadini, dove i pazienti e il pubblico possono impegnarsi meglio nella governance e nel processo decisionale, insieme ad altre parti interessate.

I servizi e i pianificatori locali devono pensare a come i pazienti, il pubblico e i gruppi comunitari possano essere collegati a livello più locale e sentirsi parte degli sforzi per prendersi cura di sé stessi, dei loro concittadini e delle comunità.

In Italia si tratta di implementare concretamente quanto previsto come “incipit” programmatori dai DM 71 e DM 77, dando centralità alle “comunità” e all’integrazione nelle filiere assistenziali di tutti i soggetti presenti “pubblici”, privati “accreditati”, “classificati”, Terzo Settore e Cooperazione sociale.

Sia in Italia che in Inghilterra parte della perdita di fiducia nei servizi sanitari nazionali riguardare il ruolo della politica nella loro gestione. Questo è il motivo per cui sarebbe necessario un metodo per il controllo indipendente dei piani e delle politiche.

Punti chiave
Data l’estrema gravità della situazione e le lezioni apprese, i Governi in carica devono considerare un’emergenza la situazione dei servizi sanitari e sociali del loro Paese invitando tutte le parti interessate a contribuire a migliorare la salute, l’assistenza e il benessere.

Ogni Governo dovrebbe rilanciare il proprio Servizio Sanitario Nazionale con la partecipazione attiva delle comunità, dei datori di lavoro, delle imprese, dei fornitori di alloggi, delle autorità locali, dei produttori alimentari, delle scuole e del pubblico, nonché dei pazienti, degli operatori sanitari e assistenziali, degli assistenti sanitari e di altri soggetti coinvolti nel prevenire le malattie, fornire assistenza e creare salute.

Quanto sopra dovrebbe essere sviluppato con un approccio conseguenziale e con forte impegno solidale verso le comunità.

Tornano così di attualità le Raccomandazioni della “The Lancet Commission” sui sistemi sanitari:

1. Gli accordi di finanziamento incentrati sulle persone per l’assistenza sanitaria dovrebbero disporre di risorse pubbliche che coprano la maggior parte del finanziamento dell’assistenza sanitaria primaria; i fondi riuniti dovrebbero coprire i costi dei servizi, consentendo a tutte le persone di riceverli gratuitamente al punto di utilizzo;
2. Spendere di più e spendere meglio per l’assistenza sanitaria richiede un approccio globale che coinvolga tutti i ministeri il cui mandato interagisce con la salute e richiede il sostegno della società civile.
3. Ogni paese dovrebbe tracciare un percorso strategico verso il finanziamento incentrato sulle persone in modo che le strategie tecniche siano sostenute fin dall’inizio dall’analisi dell’economia politica.
4. Le agenzie tecniche globali dovrebbero riformare il modo in cui i dati sulla spesa sanitaria vengono raccolti, classificati e riportati per consentire analisi longitudinali e tra paesi del raggiungimento degli obiettivi chiave di finanziamento dell’assistenza sanitaria primaria.
5. I ricercatori accademici, gli esperti tecnici e i responsabili politici, tra gli altri, dovrebbero perseguire un solido programma di ricerca sugli accordi di finanziamento che pongano le persone al centro per sostenere il raggiungimento dei principali obiettivi di finanziamento dell’assistenza sanitaria.

Giorgio Banchieri,
Segretario Nazionale ASIQUAS e Docente DiSSE, Università “Sapienza”, Roma
Andrea Vannucci,
Professore a contratto di programmazione, organizzazione e gestione delle aziende sanitarie DISM UNISI

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