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Rilanciare il servizio sanitario pubblico anche attraverso un ridisegno del rapporto pubblico privato

Comprendere e valorizzare il privato, al pari di altri soggetti, nel sistema pubblico, se ben regolamentato e condiviso, favorisce il buon funzionamento del sistema sanitario che ha comunque natura pubblica, significa anche rilanciare i principi di base del nostro SSN.

L’apertura di tavoli di discussione al Ministero della Salute

Constatiamo con soddisfazione che finalmente si procede con metodo per ripensare il Servizio Sanitario Nazionale: ci riferiamo alla convocazione da parte del Ministro della Salute Schillaci dei Presidenti delle Regioni. Un incontro in cui le regioni hanno avanzato le loro proposte: risorse aggiuntive per il SSN, eliminazione dei tetti di spesa, varo di un nuovo Patto per la salute e passaggio a dipendenza dei medici di medicina generale.

Ha fatto poi seguito un incontro con le confederazioni sindacali che però ha lasciato profondamente delusi CGIL, che ha confermato una mobilitazione generale per sabato 24 e UIL e soddisfatta la sola CISL che ha apprezzato quanto proposto dal Ministro.

Il Ministro ha poi convocato alcune società scientifiche (seguendo criteri non esplicitati) e i sindacati della medicina generale e specialisti ambulatoriali per affrontare le criticità contenute nei due DM 70 e 71 di cui il primo ancora in fase di rielaborazione.

Ribadiamo che nel caso della salute il metodo è più importante che le dichiarazioni e per questo speriamo dunque che tali incontri non siano stati un’eccezione o una formalità ma diventino la regola per disegnare il nuovo Servizio Sanitario Nazionale.

In questo periodo, finalmente e dopo tante sollecitazioni, vediamo anche la presa di posizione di alleanze per la salute, associazioni, sindacati di categoria su come ripensare il servizio sanitario nazionale.

Come sappiamo le questioni da affrontare e il ridisegno complessivo del sistema richiede ed è utile che sia così, la più ampia partecipazione possibile poiché le singole questioni vanno collocate all’interno di un ridisegno organico e partecipato.

La questione dello shift pubblico/privato

Diverse i suggerimenti che anche noi abbiamo tentato di dare in questi mesi ma in questa sede vogliamo tornare su di una questione che certamente e divisiva sul piano ideologico ma che dal nostro punto di vista di un nuovo SSN e un delle questioni da non lasciare in secondo piano: Il rapporto pubblico privato in sanità.

L‘incremento del privato in alcuni ambiti remunerativi e sempre più rilevante ed è il frutto di molteplici fattori a partire dal pensiero neo liberale del New Public Management che ritiene importante introdurre, anche nella pubblica amministrazione, il modello di mercato sia per ridurre le spese che per migliorare l’efficienza e l’efficacia.

Tendenza incrementata con l’adozione delle politiche dell‘ austerità e talmente generalizzata da portare ad una condizione inedita di grave squilibrio istituzionale e di perdita di legittimità dello Sato che Chiara Cordelli ha definito “privatocrazia”.

Un modo di procedere verso il disimpegno dello Stato iniziato con la privatizzazione di numerosi asset industriali dello Stato e che progressivamente si è estesa a tutto ciò che era pubblico: le autostrade, l’esercito, la scuola e inevitabilmente la sanità che rappresenta il piatto ricco dei bilanci regionali costituendo il 70% delle risorse disponibili.

Quale rapporto pubblico privato

Se guardiamo alcuni dati si evince che circa il 60% dei fondi pubblici in sanità è in mano ai privati per l’acquisto di servizi medici e farmacologici; più del 50% delle istituzioni sanitarie che si occupano di patologie croniche sono di proprietà privata, lo sono altresì più dell’80% delle istituzioni di assistenza sanitaria residenziale.

Così come molte strutture ospedaliere così dette di eccellenza (San Raffaele, San Donato, Bambin Gesù, Policlinico Gemelli ecc.). Una spesa sanitaria pubblica che raggiunge i 131 miliardi a cui si aggiunge una spesa privata che si aggira intorno ai 40 miliardi, quasi per intero out of pocket a diretto carico dei cittadini, essendo minima quella intermediata dai fondi assicurativi.

Di fatto dunque lo Stato ha scelto la strada di affidare al privato la gestione del servizio sanitario lasciando anche la libertà agli stessi soggetti accreditati di erogare per gli stessi cittadini servizi totalmente privati o a privato sociale.

Un chiaro conflitto di interessi perché spinge l’erogatore a scegliere quali prestazioni erogare a convenzione e quali da riservare alla contrattazione privata con il singolo cittadino, venendo meno a qualsiasi criterio di equità.

Il privato dunque rappresenta una realtà importante sia sul piano economico che sul piano scientifico e operativo e proprio per questo il modo di operare non può essere lasciato in secondo piano, o alle mere leggi di mercato, specie nel momento in cui si va a ridisegnare il nuovo Servizio Sanitario Nazionale.

La necessità di una nuova regolamentazione

E’ necessario e urgente ridefinire il rapporto pubblico privato in sanità, la nostra convinzione e che il privato profit e non profit può fare bene al pubblico così come il pubblico può fare bene al privato. Certamente il pubblico e il privato, in un sistema pubblico in cui il privato accreditato è una delle componenti del più ampio sistema, può far bene alla salute dei cittadini se si guarda ai concreti e reali bisogni dei cittadini dei diversi contesti e non agli interessi di lobbies di parte.

Alla base tuttavia serve superare il gap che si è andato creando riservando una quota importante di risorse alle strutture pubbliche oggi fortemente sofferenti. Altrettanto importante è poi pattuire con gli erogatori privati che non possono essere rese a diretto pagamento prestazioni e servizi che non consentano un accesso pubblico.

Appare indispensabile dunque che dopo decenni di austerity, restrizioni e definanziamento e due anni di pandemia anche il rapporto pubblico e privato, nelle sue diverse declinazioni (intramoenia, accreditato, convenzione-libera professione, ecc) vada ridisegnato secondo una nuova Governance del SSN.

Così come i fondi integrativi debbono diventare una libera scelta, ma regolata all’interno del SSN, onde evitare di favorire cittadini abbienti a discapito di altri, ma anche per evitare interessi di lobbies finanziarie a scapito della salute collettiva.

Rilanciare un sistema che dia spazio alla prevenzione

Un sistema a cui partecipano più attori ma che è fondamentalmente pubblico, pagato con la fiscalità generale da tutti. Ma cosa ancora più importante un sistema che governa più attori per garantire prestazioni gratuite a tutti i cittadini, prestazioni avanzate per tutti senza che vi siano attori che agiscono solo sulla base delle prestazioni più remunerate ed in nome degli azionisti, mentre le altre prestazioni sono lasciate al solo sistema pubblico. Si tratta di disegnare un sistema governato del pubblico in modo chiaro senza derive di sorta, che operi in funzione di una riduzione delle prestazioni per dare sempre più spazio alla prevenzione.

Troppe le scelte sbagliate che favoriscono la sanità privata

Nel corso degli anni sono state attuate una serie di politiche che di fatto hanno favorito lo shift pubblico/ privato in sanità. Per brevità vogliamo solo richiamarle sperando che diventino tema di confronto pubblico:

I tetti di spesa sul personale hanno di fatto determinato il depauperamento del capitale umano del pubblico favorendo di fatto la sanità privata

Il taglio del fondo sanitario ha definanziato il sistema pubblico lasciando così alla sanità privata libero gioco

La carenza di personale e la medicina difensiva, nonché il sovraccarico della medicina d’urgenza in carenza della medicina territoriale e di prevenzione hanno di fatto favorito la crescita della medicina privata, senza dimenticare alcune scelte deliberate di alcuni decisori regionali a favore del privato non solo per perseguire una maggior efficienza ed una maggiore efficacia.

Le lunghe liste di attesa anche a causa di un sistema di prenotazione arcaico che spesso taglia fuori dal circuito regionale gli erogatori accreditati sono state un ulteriore elemento di incentivazione per coloro che se lo possono permettere alle prestazioni private.

Gli incentivi e gli sgravi fiscali che di fatto hanno favorito il privato e il consumismo sanitario

A questi principali fattori và poi aggiunta la scelta di non chiamare ai tavoli delle decisioni (programmazione) e quindi dell’assunzione di responsabilità i soggetti privati in una logica di condivisone di un obiettivo comune anche con vantaggi economici ma non a discapito della salute delle collettività e del cittadino. La cultura della salute pubblica e un bene collettivo oltre che un bene economico diretto ed indiretto.

Perché regolamentare il rapporto pubblico privato

Appare dunque chiaro perché il privato profit e non profit sia una componente importante per un ridisegno del SSN sia sul piano operativo che su quello scientifico ma anche come cultura dell’efficienza e dell’efficacia che spesso nel pubblico viene lasciata in secondo piano anche se per molte ragioni comprensibili vista la ristrettezza economica che in modo ingiustificato si riserva al sistema pubblico.

Una delle possibili risorse il privato che però deve entrare in una logica di cosa pubblica, ossia di bene collettivo che può soddisfare anche gli azionisti privati, ma che non tralascia appunto la finalità pubblica. Pertanto è opportuno strutturare un sistema di controllo, di valutazione e di valorizzazione di tutti gli attori utili per una salute della collettività di una società post moderna.

Il soddisfacimento del bisogno salute può avvenire solo seguendo percorsi e ricorrendo ad attori di natura diversa che proprio per la loro specificità sanno cogliere al meglio le articolate e complesse esigenze di promozione e tutela della salute di una popolazione sempre più competente, nonché le innovazioni tecnologiche, ma seguendo regole e procedure definite e verificabili onde evitare di favorire percorsi di salute privilegiati per chi ha più risorse a discapito di coloro che sono più limitati anche a partire dal versante economico.

Conclusioni

Il principio di garantire a tutti prestazioni essenziali non può e non viene meno se si struttura un sistema che comprende attori di natura diversa, in cui ognuno gioca il proprio ruolo a partire da quello di controllore.

Comprendere e valorizzare il privato, al pari di altri soggetti, nel sistema pubblico, se ben regolamentato e condiviso, favorisce il buon funzionamento del sistema sanitario che ha comunque natura pubblica, significa anche rilanciare i principi di base del nostro SSN.

Se non si vuole favorire la sanità privata, e il ministro ha garantito che non si vuole favorire il privato a discapito del pubblico, è necessario dunque ridisegnare il rapporto pubblico privato nel nascente nuovo Sistema Sanitario Nazionale.

Roberto Polillo

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