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Le ricerche in sanità e l’invarianza dei risultati

E’ raro che una ricerca in sanità non vada oltre la scoperta dell’acqua calda. Anche l’XI rapporto sulle performance regionali curato da Crea non fa eccezione. Anche in questa edizione sempre più pirotecnica a giudicare dai grafici, dagli istogrammi e dalla valanga di dati vi sono regioni bocciate regioni promosse, regioni rimandate, regioni bocciate. Più o meno sempre le stesse come se la sanità fosse davvero vittima di una mostruosa invarianza. Cioè sia come pietrificata dai malefici di un mago malvagio

Mi hanno colpito le osservazioni di Maffei e di Angelozzi (QS 23 giugno 2023) circa la ricerca Crea relativa alle performance regionali in sanità. Esse rivelano quelle aporie che appartengono al mondo metodologico aporie che spesso sia gli sponsor che finanziano le ricerche in sanità sia coloro come me e tanti altri che le ricerche se le leggono sperando comunque di imparare qualcosa o ignorano o trascurano o non capiscono. Ma che sono decisive a decidere la qualità della conoscenza.

La scoperta dell’acqua calda

E’ raro che una ricerca in sanità non vada oltre la scoperta dell’acqua calda. Anche l’XI rapporto sulle performance regionali curato da Crea non fa eccezione. Anche in questa edizione sempre più pirotecnica a giudicare dai grafici, dagli istogrammi e dalla valanga di dati vi sono regioni bocciate regioni promosse, regioni rimandate, regioni bocciate. Più o meno sempre le stesse come se la sanità fosse davvero vittima di una mostruosa invarianza. Cioè sia come pietrificata dai malefici di un mago malvagio

Del resto perché mai dovrebbe cambiare la sanità se alla politica non interessa riformare nulla o se la politica non ha un pensiero per riformare?

Ma se prevale l’invarianza che senso ha fare ricerche che dimostrano ciò che già sappiamo. Che senso ha per l’industria soprattutto farmaceutica spender tanti soldi (perché i soldi sono davvero tanti) per la continua produzione di acqua calda?

Le convenienze economiche

Ma se si continua a produrre acqua calda evidentemente a qualcuno conviene finanziarla, a qualcuno organizzarla a qualcuno venderla facendoci credere che non sia acqua calda.

Il sospetto che viene è che la produzione dell’acqua calda pur essendo una questione prevalentemente euristica se non assiologica in realtà sia fondamentalmente una questione economica al punto da farmi dire che forse dovremmo parlare di una vera e propria economia dell’acqua calda.

Con questa economia gli sponsor finanziano le loro relazioni con la sanità, gli istituti di ricerca i loro “credits” (così li chiama Crea) cioè i compensi per il project leader o per il supervisor scientifico, fino ad arrivare ai collaboratori.

L’economia dell’acqua calda è innegabile che più che redistribuire conoscenze in realtà redistribuisce reddito sotto mentite spoglie e che questa falsa conoscenza la redistribuisca sotto forma di grant (altra espressione usata da Crea) in modo molto iniquo se penso a coloro che per fare ricerca si mangiano tonnellate di dati passando la loro vita davanti a dei computer. Dietro alle ricerche sull’acqua calda è raro avere dei geni o dei maître a penser mentre è normale avere dei furboni che integrano i loro stipendi all’università con ben altri compensi con intorno un sacco di persone che in cambio di una citazione in un report spesso non vengono neanche pagate.

La questione importante della metodologia

Personalmente credo che con una metodologia come quella che ha guidato l’XI ricerca sulle performance regionali del Crea (QS 21 giugno 2023) le contraddizioni come quelle rilevate da Maffei e da Angelozzi sono inevitabili. Solo che se nessuno se ne accorge tutto passa sotto silenzio. Resta l’acqua calda cioè le sue convenienze e i suoi opportunismi economici.

La ricerca a cui si riferiscono Maffei e Angelozzi a mio parere è un vero esempio di conoscenza organizzata per fini del tutto leciti sia ben chiaro rispettando in tutto e per tutto le regole della trasparenza ma nello stesso tempo come spiegato con la teoria dell’acqua calda non del tutto euristici e nella quale la conoscenza della sanità è la questione meno rilevante. Se non una vera e propria foglia di fico.

Quella di Crea non è una classificazione rigorosa sulle prassi dei servizi basata sulla mappatura delle esperienze di cura dei cittadini e sulle esperienze di lavoro degli operatori ma è come se la sanità fosse un albergo giudicato non dai clienti quelli che vi alloggiano e che a vario titolo hanno diritto alla salute quindi di essere curati ma giudicato dagli stakeholder cioè da coloro che rispetto alla sanità hanno interessi economici, istituzionali, aziendali industriali, professionali, da tutelare. Cioè da federalberghi.

Uno strano rapporto tra episteme e doxa

L’XI rapporto di Crea è una specie di strana customer care nella quale i customer sono assenti. Sono gli stakeholder che rappresentano i customer (ben 6 tipi diversi in tutto più di 100 persone) ma ciascuno di essi portatore di un interesse ma attenzione di un interesse diverso da quello particolare del portatore di diritto.

La cosa che colpisce della ricerca Crea è proprio questo strano rapporto tra episteme e doxa cioè tra conoscenza per mezzo di evidenze oggettive e conoscenza per mezzo di opinioni soggettive, dove le opinioni non sono quelle dei cittadini ma sono quelle che ritengono per varie ragioni di poterli rappresentare. Ma come si può conoscere la qualità dell’albergo sentendo solo l’opinione degli albergatori?

La questione della performance

Il Crea per primo definisce le performance di un servizio sanitario regionale (cioè di un insieme di attività) come una realtà multidimensionale quindi come una realtà per definizione con un grado elevato di complessità. Ma alla fine riduce la pluridimensionalità ad un indicatore che riprendendo le perplessità di Maffei e Angelozzi per forza crea dei paradossi. Come è possibile con un indicatore sintetico dare conto della complessità di una complessità? Meglio sarebbe in questi casi (ma non è il caso di Crea) adottare un’altra metodologia come per esempio l'interpretazione a molti mondi suggerita dalla quantistica cioè misurare le proprietà delle cosi dette performance direttamente sui cittadini accettando l’idea che esse si riferiscano ai tanti mondi diversi quindi a tante singolarità ciascuno della quale va misurata con misurazioni specifiche.

Ma se è vero questo salta l’indice sintetico ma se salta questo indice con quale altra batteria di indicatori l’indice sintetico andrebbe sostituito?

Il ruolo fallace dell’elicitazione

Elicitazione è la traduzione della parola inglese “elicitation”. Il suo significato si riferisce alla realizzazione di tecniche per estrarre conoscenze o informazioni sulle persone. L’elicitazione è semplicemente una tecnica utilizzata per ottenere informazioni attraverso delle opinioni.

L’elicitazione è l’uso della opinione degli stakeholder per affermare delle quasi verità. “Quasi” vuol dire verità gappy cioè vrità ambigue vale a dire para-complete e para-consistenti Sono gli interessi degli stakeholder organizzati in un panel che alla fine attraverso i loro interessi attribuiscono un valore alle determinazioni degli indicatori di performance . Quindi il valore degli indicatori è sempre un valore relativo al campo di interessi di “federalberghi” ma mai relalatvo all esperienze dei cittadini e degli operatori.

Il panel degli stakeholder alla fine coincide con l’intera governance della sanità che in quanto tale si costituisce nei confronti dei finanziatori come il prima garante di qualità. Se colui che governa la sanità è colui che attraverso l’elicitazione giudica la sanità allora chi finanzia le ricerche sulla performance regionali è garantito da coloro che governano l’elicitazione. Bingo.

La fallacia dell’argumentum ab autorictade

Ma decidere le verità sugli indicatori di performance attraverso le opinioni degli stakeholder anziché attraverso l’analisi delle evidenze e delle conoscenze empiriche dei cittadini e degli operatori mette in scena quella che i logici hanno chiamato l’argumentum ab autorictade cioè una delle fallace più pericolose per il discorso scientifico.

L'argumentum ab auctoritate, detto anche argomento autorevole e appello all'autorità, è uno speciale argomento induttivo solitamente presentato sotto forma di sillogismo statistico, ( gli indicatori di performance non sono altro che una specie di sillogismo statistico )che consiste nel suffragare la validità di una teoria sulla base delle qualità personali e l’autorità di chi l’ha proposta. Se gli indicatori di performance sono approvati dai massimi rappresentanti della sanità allora gli indicatori sono veri. Quando cosi non è. Tale argomento era peraltro molto utilizzato nel medioevo, prima che fosse abbandonato in favore del metodo scientifico sperimentale proprio in quanto privo di valore probatorio.

Il problema epistemologico del rapporto Crea almeno secondo me consiste nel fatto che proprio perché è costruito sulle opinioni degli stakeholder esso alla fine ha uno scarsissimo valore probatorio. Cioè uno scarsissimo valore scientifico. Cioè è acqua calda.

La decidibilità

Il problema che pone il report di Crea sulle performance regionali è quello che gli epistemologi moderni chiamano decidibilità. Se la metodologia impiegata come si legge nel rapporto Crea è la prima garanzia di verità è evidente che se la metodologia per tante ragioni è fallace cioè è una metodologia addirittura medioevale che si basa sull’argumentum ab auctoritate come è il caso di Crea allora non potremmo che avere false verità o quasi verità o verità gappy. Per cui hanno ragione tanto Maffei che Angelozzi a farci notare gli esiti paradossali di questa ricerca. Ma è ovvio che si gli indicatori di performance sono validati dalle opinioni degli stakeholder è altrettanto ovvio avere contraddizioni simili a quelle notate da Maffei e da Angelozzi cioè è ovvio che certe verità risultino fallaci se non assurde e paradossali.

Conclusione

Confermo quindi i miei dubbi sia sull’utilità dell’acqua calda sia sull’economia dell’acqua calda e cioè che se in certe ricerche la metodologia è semplicemente speculare agli interessi in gioco allora la metodologia non può garantire come dovrebbe un grado soddisfacente di scientificità. Sarebbe strano il contrario.

Ivan Cavicchi

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