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I Lea tra Covid e Pnrr. Quali difficoltà per la governance del Ssn (seconda parte)

Mentre il  problema concreto che si presenta è ”come controlliamo l'infezione oggi e come la controlleremo nei prossimi anni“, viene approvato un percorso ispirato a principi pur corretti di integrazione degli  aspetti sanitari ambientali climatici ma declinati in modo generico e aspecifico, che dicono poco su come garantire un  controllo della diffusione epidemica e non stanziano adeguate risorse per tale controllo.

Sia sul DM 77/2002 che sull’ istituzione del SNPS a fronte dell’enfasi con cui taluni hanno  parlato di avvenuta riforma dei rispettivi ambiti tematici ed organizzativi, da parte di altri sono state prospettate esigenze di cautela nel dare tale valutazione. È utile, al riguardo, distinguere due diversi significati che il termine riforma può assumere:

• da un lato una modificazione sostanziale di un settore, di un’attività, di un modo di realizzare qualcosa;
• dall’altro una modificazione di un quadro ordinamentale che produce cambiamenti di regole, di rapporti giuridicamente rilevanti tra soggetti, istituzioni, amministrazioni, ecc.

 Al riguardo si citano due esempi di come si possa facilmente confondere i due diversi significati

Il primo esempio si riferisce a quanto si può leggere nella premessa al Regolamento DM 77/2022 ( Decreto 23 maggio 2022 n.77 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard dell’assistenza territoriale nel servizio sanitario nazionale” –GU 22/6/2022  nella quale è davvero sui generis il richiamo, quasi casuale, alla Riforma sulle reti di prossimità. Tale richiamo è disorientante, in quanto la Riforma è solo prevista nel PNRR, non è ancora giuridicamente perfezionata, peraltro in una materia complessa in cui sono presenti molteplici elementi di organizzazione dei servizi sanitari su cui lo Stato non ha più potestà  regolamentare.

Il secondo esempio è il  recente documento di Agenas “Logiche e strumenti gestionali e digitali per la presa in carico della cronicità: manuale  operativo e buone pratiche per ispirare e supportare l’implementazione del PNRR” dell’8 giugno 2022, diffusamente si sofferma su tutte le iniziative legate al PNRR ma in particolare evidenzia al capitolo  3 “Lo scenario programmatico e normativo-documentale” (trattando del Piano nazionale di cronicità alla luce del PNRR e  del DM sulla riorganizzazione dei servizi territoriali) - paragrafo 3.2 recante indirizzi del PNR, riferendosi alla Missione 6 che recita: “Si tratta di una vera e propria riforma di sistema con cui si passa dal concetto di “cura” al “prendersi cura” del benessere fisico, sociale e mentale della persona secondo un approccio one health, attraverso una riforma del quadro normativo dell’assistenza sanitaria di prossimità̀ che definisce nuovi standard organizzativi, tecnologici e qualitativi, investimenti sulle strutture, in servizi di prossimità̀ e di assistenza a domicilio per garantire a tutti i cittadini le stesse possibilità̀ di assistenza e presa in carico. Tutto questo non sarebbe possibile senza gli interventi previsti per potenziare e innovare la struttura tecnologica e digitale del Servizio sanitario nazionale (SSN), a livello centrale e regionale. L’obiettivo è quello di garantire un’evoluzione significativa delle modalità̀ di assistenza sanitaria,…..omissis,,,.”

Anche qui  si evidenzia una confusione nell’utilizzo del termine riforma: si parla di  “……riforma di sistema …attraverso una riforma del quadro normativo…”.

Ciò che appare ad una prima lettura è che è stata realizzata o sta per realizzarsi una riforma del quadro normativo dell’assistenza sanitaria.(Ma qual è la legge che rispondendo al termine riforma ha realizzato tutti quei presupposti che la caratterizzano?  n.d.r.)

Ancora in merito al richiamato provvedimento sull’assistenza territoriale  restano, con tutto il loro  carico di conseguenze, le osservazioni del Consiglio di Stato formulate in sede di espressione del parere preventivo in particolare sulla necessità di distinguere nello schema di regolamento le differenti tipologie di standard presenti: quelli aventi forza normativa e quelli di tipo descrittivo, esplicativo, esortativo o esemplificativo,  ai fini dell’applicazione dello stesso in modo uniforme su tutto il territorio nazionale.

Fatta questa osservazione, si  deve riconoscere che in sede di redazione finale del Regolamento di  cui al DM 77/2022 si è in parte tenuto conto delle criticità rilevate, sdoppiando l’allegato sugli standard , prima unico, in due allegati, di cui il primo riferito agli standard individuati con valore descrittivo,  il secondo agli standard individuati con valore prescrittivo.

È una parziale marcia indietro, che riconosce la forte problematicità di questo argomento. Come abbiamo già detto, su questa questione il Consiglio di Stato ha dato uno spunto per migliorare il testo, ma sembra essersi mantenute le mani libere per quando, certamente, la tematica lo investirà in sede giudicante nel suo ruolo di massimo organo della magistratura amministrativa per dirimere contenziosi e ricorsi che certamente nasceranno nell’applicare questa parte del DM.

Dunque, il regolamento nel testo finale all’articolo 1  definisce gli standard qualitativi , strutturali , tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza territoriale, che vengono individuati in due Allegati ( parte integrante del regolamento) di cui Allegato 1 avente valore descrittivo e Allegato 2 avente valore prescrittivo.

Come si diceva, sembrerebbe accolta l’osservazione del Consiglio di Stato, salvo che  non si rileva nel testo del regolamento il richiamo all’omogeneità sul territorio nazionale di detti standard per l’assistenza territoriale.

L’Allegato 1 (Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale) si presenta come un documento descrittivo, in particolare il testo recita nella Premessa:“ Il presente documento costituisce la Riforma di settore  del  Piano Nazionale di Ripresa e  Resilienza  (PNRR)  -  M6C1-1  -  Riforma  1: Definizione  di  un  nuovo  modello  organizzativo  della   rete   di assistenza sanitaria  territoriale  -  volta  a  definire  modelli  e standard  relativi  all'assistenza  territoriale,  alla  base   degli interventi previsti dalla Component  1  della  Missione  6  "Reti  di prossimità, strutture  e  telemedicina  per  l'assistenza  sanitaria territoriale" del PNRR. Si richiama a tal proposito anche  l'Appendix 1 contenuto nel documento analitico del PNRR - Missione 6,  Component 1.

Il testo richiama le fonti di riferimento e i vari punti degli interventi previsti dal PNRR che  sono i seguenti:

1. Premessa
2. Sviluppo dell'assistenza territoriale nel Ssn
3. Stratificazione   della   popolazione   e   delle   condizioni demografiche dei territori come strumento  di  analisi  dei  bisogni, finalizzata alla programmazione e alla presa in carico
4. Distretto: funzioni e standard organizzativi
5. Casa della comunità
6. Infermiere di famiglia o comunità
7. Unità di continuità assistenziale
8. Centrale operativa territoriale
9. Centrale operativa 116117
10. Assistenza domiciliare
11. Ospedale di comunità
12. Rete delle cure palliative
13. Servizi per la salute dei minori, delle donne, delle coppie  e delle famiglie  
14. Prevenzione in ambito sanitario, ambientale e climatico
15. Telemedicina
16. Sistemi informativi e di qualità

L’Allegato 2 invece titola “ Ricognizione standard” il cui valore è prescrittivo, salvo che nella individuazione degli standard troviamo nuovamente “ standard organizzativi” e  “standard strutturali e tecnologici” o “requisiti strutturali e tecnologici”, nonché “standard di personale”, con un rinvio al DPR 14 gennaio 1997 quale fonte normativa unica. In effetti sono richiamati come rinvio i numerosi Accordi e Intese Stato- Regioni sui vari temi, che , come è noto, non costituiscono fonte normativa.

In ogni caso resta evidente nel testo del DM 77 una sorta di confusione terminologica :

• il titolo del decreto parla di definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale.: modelli al plurale
• l’articolo 1 comma 1 parla di un modello al singolare e di standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi delle strutture dedicate all’assistenza territoriale
• l’articolo 1, comma 274, della legge 30 dicembre 2021, n. 234 parla di definizione di standard organizzativi, quantitativi, qualitativi, tecnologici e omogenei per l’assistenza territoriale, quindi anche organizzativi ed omogenei rispetto a quanto evidenziato nel punto precedente

Anche l’articolo 27 del decreto-legge 36/2022 non sembra  possa considerarsi una riforma della prevenzione, né tantomeno le varie iniziative del PNRR possono costituire una riforma del quadro normativo dell’assistenza sanitaria.

Per quanto riguarda invece il decreto del Ministro della salute del 9 giugno 2022 che ha definito  i compiti dei soggetti coinvolti nel SNPS di cui all’articolo 27, del decreto-legge n.36/2022, abbiamo già posto degli interrogativi, ai quali pensiamo sarà difficile dare una risposta, in quanto a tale DM si è attribuita una potestà normativa,  che solo un regolamento o un decreto legislativo avrebbero potuto esprimere in attuazione di specifica disposizione legislativa.

In ogni caso, al di là del dibattito si  tratta/non si  tratta di riforme , siamo  di fronte alla mancanza di un quadro sistemico, continua l’approvazione di Piani di settore in Conferenza Stato Regioni, senza la previsione di uno strumento programmatorio complessivo che metta in rete tutti gli interventi del sistema sanitario nazionale: manca il Piano Sanitario Nazionale.

• da un lato vi è la legislazione emanata durante il Covid, di cui, in un precedente contributo  (https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=103311), si è dato il quadro di ciò che resta e ciò  che andrebbe  coordinato sul territorio volendo procedere ad una riforma organica
• dall’altro vi è una serie di provvedimenti che scarsamente sono riconducibili ad un quadro sistemico e che contribuiscono ad una frantumazione del sistema, dimenticando il faro centrale dei LEA.

Nel mese di marzo avevamo già fatto il punto su due anni di pandemia. Ci sembra che le valutazioni finali di quella riflessione restino ancora valide, salvo una ancora più forte consapevolezza del carattere non transitorio del peso che graverà sui singoli e sulle popolazioni a causa del CoViD 19.

Oggi, in sede di commento e valutazione focalizzati in particolare sull’approvazione e sull’avvio dell’attuazione del PNRR, è necessario ricordare che si sono interrelati fattori di diversa natura:

• ­lo stato del SSN prima, durante e dopo l’impatto epidemico, compreso l’effetto del sottofinanziamento cumulatosi negli anni prepandemici;
• le ricadute della pandemia sulla situazione più generale del Paese ( aspetti economico-sociali);
• la volontà della EU di venire in soccorso del nostro Paese e di tutti gli altri Paesi aderenti, con il classico approccio di puntare - nelle situazioni di crisi grave come questa - a trasformare la “ricostruzione” in occasione per implementare più evoluti assetti economico sociali;
• l’impianto tecnico amministrativo che è stato dato a livello europeo e poi a livello nazionale al processo di ricostruzione;
• il disallineamento tra tale impianto tecnico amministrativo europeo e l’impianto tecnico amministrativo ordinamentale dei singoli Paesi e quindi anche dell’Italia nelle materie poste al centro del PNR.

La nostra ipotesi è che le numerose recenti modificazioni normative prive di un quadro di riferimento unitario rischiano di determinare criticità di entità tale da vanificare parte dei teorici vantaggi che potrebbero apportare.

Questa ipotesi riguarda paradossalmente proprio i due settori di intervento per i quali a livello governativo si esprime la maggiore  soddisfazione per aver realizzato due riforme chiave (la Prevenzione e l’Assistenza distrettuale).

Per entrambi i settori, ma anche per quello ospedaliero,  ciò che è mancato è stato un elemento che si è, invece, rivelato fondamentale in tutte le situazioni di superamento di gravi crisi sistemiche a carattere catastrofico che abbiano interessato una o più aree geografiche ovvero una o più popolazioni o Paesi . Ci riferiamo all’  individuazione di un giusto equilibrio tra:

• la necessità di garantire una adeguata gestione della fase acuta (nel nostro caso la gestione della crisi pandemica e  post pandemica
• la opportunità di approfittare della plasticità di sistema (che in genere si accompagna al verificarsi di crisi catastrofiche) per far nascere nuovi assetti e nuovi modelli di gestione e di sviluppo sociale ed economico capaci di trainare la realtà su cui si interviene verso più resilienti forme e organizzazioni socioeconomiche.

Questo equilibrio, almeno per la parte relativa alla Missione 6, come si diceva, è mancato. Quello che sta accadendo in queste settimane con il ricrearsi di  ondate di contagi ci conferma che qualcosa va fortemente rivisto nel nostro PNRR. Su questo diamo atto che almeno nell’allegato 2 qualcosa alla fine è stato previsto. Ci riferiamo ad una più puntuale individuazione del ruolo dei DDPP nella gestione delle situazioni di allarme pandemico e in generale nel controllo della diffusione delle malattie infettive.

Per la Prevenzione e per l’Assistenza territoriale siamo in presenza di elaborazioni fatte quando ancora non si conosceva l’evoluzione che si sta effettivamente realizzando nelle ulteriori fasi pandemiche.

Mentre siamo tutti preoccupati per la nuova diffusione dell'infezione, il nostro PNRR nel campo della Prevenzione ci prospetta qualcosa che appare ancora, nonostante le sopracitate integrazioni,  in buona parte  scollegato da queste preoccupazioni. Mentre il  problema concreto che si presenta è ”come controlliamo l'infezione oggi e come la controlleremo nei prossimi anni“, viene approvato un percorso ispirato a principi pur corretti di integrazione degli  aspetti sanitari ambientali climatici ma declinati in modo generico e aspecifico, che dicono poco su come garantire un  controllo della diffusione epidemica e non stanziano adeguate risorse per tale controllo.

L'impianto, che,  ripetiamo,  avrebbe dovuto essere quello di partire dalla specificità  emergenziale per integrare la risposta a tale emergenza in un quadro più generale di sostegno, diventa invece quasi solo un’occasione per accelerare, costi quel che costi, processi di riassetto strutturale generale nelle politiche sanitarie. Si è voluto accelerare tale riassetto saltando alcuni passaggi legislativi che invece non possono essere saltati se si vogliono tenere saldi l’assetto e la finalità del SSN coerenti con la vigente Costituzione.

Va detto poi che a essere saltata è stata  anche una fase di confronto esplicito e sistemico sul futuro del SSN, senza la quale perde credibilità qualsiasi prospettiva riformatrice di carattere strutturale. Per non dire della tematica del finanziamento che resta la grande incognita, il grande scoglio su cui si rischia di andare a sbattere.

Quale sarà il futuro di tutto questo rilevante settore dell’assistenza ? L’auspicio è che il nuovo Governo che si insedierà nel prossimo autunno, dopo le elezioni,  possa  contrattare con l’EU la possibilità di integrare l’attuale formulazione del PNRR per la parte che riguarda la Salute. Questa  ipotesi appare possibile sul piano politico istituzionale, tenendo conto della entità delle risorse complementari messe a disposizione dal nostro Paese.

Si tratterà di puntare - sulla base  di una riflessione urgente e sistemica - al varo di una vera legge organica di conferma dell’impianto universalistico e pubblico del SSN italiano, che, sulla base del vigente Titolo V Cost., consenta anche di:

• mettere a coerenza quanto già disciplinato dalle più recenti normative adottate per l’urgenza pandemica
• rilanciare un Piano Sanitario Nazionale che dia al Paese uno strumento unico e coordinato di attuazione delle politiche di programmazione sanitaria nazionale, dando una cornice ai Piani nazionali di settore in materia sanitaria
• raccordare quanto sopra  con i LEA sanitari e con  gli altri LEP  in materia di politiche sociali, di tutela e promozione dell’ambiente, di sviluppo  e qualificazione della filiera alimentare
• approvare le indispensabili modificazioni normative  in materia di personale dipendente e convenzionato,  riconoscendo e valorizzando la specificità  del ruolo  del personale medico e delle altre professioni sanitarie.

Si può fare.

Filippo Palumbo
Già Direttore Generale e Capo Dipartimento per la Programmazione sanitaria presso il Ministero della salute
 
Maria Giuseppina La Falce
Già Dirigente presso la Presidenza del Consiglio dei Ministri

Leggi la prima parte

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