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Il gioco delle carte

Fare di meno, oltre che nella clinica anche nella quotidiana burocrazia, può essere virtuoso? Crediamo di sì, a patto che il sistema aiuti e non soverchi. Ci riferiamo, nella fattispecie, ad un caso di Qualità certificata come eccellente. Abbiamo appena visionato, scegliendola a caso, una cartella clinica cartacea di degenza in DH ordinario di una U.O. Complessa di Ortopedia e Traumatologia relativa ad un ricovero programmato per un intervento di elezione

È quotidiana la denuncia delle molte condizioni problematiche in cui versa la Sanità attuale e sono sempre più frequenti i contributi di coloro, medici e altri professionisti sanitari, che denunciano le manchevolezze del sistema chiedendone soluzioni. Da anni si rimarca con crudo realismo che “il disagio del medico si intreccia con la crisi politica e economica dei grandi servizi sociali” [1], mentre si evidenzia che tale disagio è oggi acuito da diffusa stanchezza, frustrazione e burnout in quest’epoca non ancora post-covid e che fa abbandonare anticipatamente da parte di troppi la carriera ospedaliera[2].

Nel prospettare soluzioni ambiziose a questo stato di cose, ci si muove tra veloci riordini dei Servizi Sanitari in virtù dei fondi della “missione 6” del PNRR e tra proposte di rinnovo dei paradigmi della medicina nella transizione, come la definisce Ivan Cavicchi, verso una “scienza impareggiabile” per una nuova collocazione della professione medica nel terzo millennio[3].

Quanto a noi, non abbiamo la forza ordinativa per soluzioni rivoluzionarie; però aderiamo ancora ad un principio di realtà che porta a credere e a confidare nella politica gradualistica dei piccoli passi. Crediamo altresì che questi piccoli passi possano fungere da modesti coaguli di pratiche virtuose per una loro silenziosa disseminazione e per questo diventare operosi nella direzione di quel cambiamento migliorativo da tutti auspicato.

Fare di meno, oltre che nella clinica anche nella quotidiana burocrazia, può essere virtuoso? Crediamo di sì, a patto che il sistema aiuti e non soverchi. Ci riferiamo, nella fattispecie, ad un caso di Qualità certificata come eccellente. Abbiamo appena visionato, scegliendola a caso, una cartella clinica cartacea di degenza in DH ordinario di una U.O. Complessa di Ortopedia e Traumatologia relativa ad un ricovero programmato per un intervento di elezione.

La cartella clinica era stata redatta in coerenza coi manuali della cartella clinica editi nel corso degli anni a cura del Sistema sanitario regionale e nel rispetto delle regole di codifica della SDO; siamo altresì certi che le procedure per la stesura della documentazione sanitaria rispondessero a requisiti di Qualità aziendale sotto forma di linee-guida e protocolli operativi. Prima della sua chiusura e archivio con contestuale invio della SDO in Regione con gli usuali flussi informativi periodici, la cartella clinica era stata visionata, prima, dal sistema ispettivo interno della U. O. e, quindi, dal sistema interno di verifica di qualità aziendale e, infine, dal nucleo interno aziendale di controllo della SDO (NIC).

La cartella è stata poi estratta per essere visionata dal NOC regionale senza che venissero rilevate non conformità: vi era congruenza tra la compilazione della SDO e la documentazione presente nella cartella clinica, così come aderenti alle norme di codifica e di stesura risultavano la qualità formale e documentale mentre si evincevano, sempre dalla lettura della documentazione, sia una corretta qualità organizzativa e generica che l’appropriatezza del ricovero e delle prestazioni erogate. Tutto bene, quindi. E allora?

Allora, la lettura completa della cartella clinica per la sua valutazione critica ha richiesto circa 20 minuti ad un lettore attento e abituale ed ha riguardato un documento composto di 60 fogli (solo in parte numerati progressivamente) presentanti scritture di vario tipo (a mano e con PC su format predisposti) comprensive di referti strumentali e/o laboratoristici e di 4 consensi informati. Dal computo delle pagine è stato escluso tutto il materiale documentale allegato in fotocopia alla cartella clinica ma che, sebbene inerente, non era coevo col ricovero in questione perché precedente allo stesso e al suo prericovero. Sul materiale documentale in essere, ossia nella cartella, sono state contate 125 firme/sigle diverse apportate dai vari professionisti che si sono susseguiti a vario titolo nell’assistenza nonché del cittadino stesso. Il registro di sala operatoria riportava un intervento chirurgico effettuato in anestesia spinale della durata di 7 minuti per effettuare una lisi di aderenza tendinea in esiti di un pregresso intervento chirurgico.

Quello che maggiormente ha sorpreso noi lettori, attenti ai percorsi organizzativi e alla formazione alle scelte organizzative e dirigenziali, sono state la discrepanza tra complessità documentale e rilevanza clinica della procedura effettuata e la discrepanza tra tempi di compilazione della documentazione sanitaria e tempi chirurgici.

Alcune considerazioni sono venute alla mente immediatamente e sono riassunte come spunti di riflessione.

La prima riguarda il significato e il valore della cartella come raccoglitore istituzionale della documentazione sanitaria e come contestuale testimonianza dell’andamento processuale del morbo e delle azioni di cura intraprese. Con questa compilazione, la cartella clinica costituisce la pratica “burocratica” più rilevante della attività quotidiana occupando gran parte del tempo lavorativo in ospedale. Nell’attuale regime aziendalistico, poi, l’importanza della cartella, ovverosia della SDO ad essa correlata, è tale da farla ritenere il documento cardine per il fatturato dell’azienda. Anzi, da questo punto di vista, non sarebbe scorretto, per quanto possa apparire stridente con la mentalità sanitaria, considerare la cartella clinica/SDO, come il prodotto finale dell’azienda che quasi scavalcherebbe il “bene salute” erogato al cittadino.

Se è corretto documentare e tracciare l’operato del medico, ai fini di un principio di etica e di trasparenza, quindi di una giusta e corretta burocrazia, non possiamo tacere il rischio che questo fenomeno si possa rappresentare anche come una “condotta difensiva” che rischia di diventare sempre più, ahimè, lo strumento tutelante principe della professione a discapito della ragionevolezza, della razionalità, della scientificità e dell’appropriatezza del pensiero e dell’azione professionale. Sarebbe pertanto opportuno porsi delle domande: dove vanno ricercate le radici di questa realtà che in modo inesorabile costringe tutti a difendersi dalle proprie responsabilità anziché valorizzarne i contenuti? Il medico ha avuto un ruolo in tutto questo? L’evoluzione tecnologica e scientifica? I social, internet, mezzi ormai alla portata di tutti, quanto hanno inciso in questo cambiamento culturale?

Affidando al lettore una risposta, confidiamo che non si vuole negare il valore della qualità certificata di documenti siffatti e il rispetto delle procedure istituzionalizzate che vi traspare, ma, ragionando in termini di costo/beneficio applicato non al malato ma alla cartella clinica intesa come prodotto di un’azienda volta ad un fatturato e considerando che nella nostra Azienda sanitaria si producono annualmente circa 8500 SDO relative a DH chirurgici, quali ricadute economiche ha il tempo dedicato alla compilazione di tale documento quando le risorse umane sono carenti e quando si paventano “tempari” professionali che limitano, con ulteriore disagio dei professionisti, l’erogazione dell’assistenza clinica?[4]

E, ancor più importante, quali risvolti sulla immagine sociale e personale del professionista, sottratto all’incontro col malato per essere dedicato a compilare uno dietro l’altro innumerevoli documenti utili solo per soddisfare le incombenze pressanti di una qualità burocratica molte volte autoreferenziale e fine a se stessa e a rendicontare una minuta tracciabilità ossessiva e pervasiva di cui quanti, specie tra chi è dedicato alla cura diretta del cittadino, avvertono convintamente l’utilità pratica e il bisogno?

A prescindere dal fatto che l’informatizzazione non ne ha snellito la stesura e che 125 firme su 60 pagine, per fermarci a questo solo aspetto, sono un facile invito a cadere in manchevolezze e generare non conformità, un eccesso di questa materia, da questo punto di vista,  può condurre inevitabilmente alla generazione di errori formali e sostanziali che penalizzano l’impegno del professionista ed il risultato per l’Azienda, per i risvolti potenzialmente decurtanti il corrispettivo finanziario della SDO.

Al termine di queste brevissime considerazioni che meriterebbe una ben più ampia disamina, chiediamo (ma la domanda è retorica): una ritrovata semplicità documentale non si può coniugare con la qualità formale e i requisiti normativi? Un modo, se si vuole, alla slow medicine: fare di meno per fare di più o fare diversamente (efficienza) per fare meglio (efficacia).

È, il nostro, un invito a una piccola riforma isorisorse, un evento minimalistico, che affidiamo a chi è impegnato a progettare la grande riforma a venire della Sanità.

Valentino Lembo, Andrea Preda, Giacomo Delvecchio

Note:
[1] Panti A., Il medico, come un Arlecchino servo di tre padroni?, quotidianosanita.it 01 settembre 2018
[2] Il 72% dei medici ospedalieri vorrebbe lasciare il pubblico e per uno su tre qualità della vita insufficiente”. L’indagine della Cimo-Fesmed, quotidianosanita.it 01 febbraio 2022
[3] Cavicchi I., La scienza impareggiabile. Medicina, medici, malati, Castelvecchi, Roma 2022
[4] Medici e infermieri dicono “no” ai tempari, quotidianosanita.it, 28 febbraio 2018

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