Speciale cardiologia 2. Ecco le ultime raccomandazioni su come trattare al meglio l’infarto ‘NSTE’

di Maria Rita Montebelli

Pubblicate oggi le nuove linee guida ESC sulle sindromi coronariche acute senza elevazione persistente del segmento ST (NSTE-ACS). Raccomandato fortemente l’approccio radiale per l’esecuzione di angiografie coronariche e procedure percutanee (PCI), rispetto a quello femorale. Più rapida la diagnosi di infarto STEMI con il test della troponina ad alta sensibilità: basta un’ora, contro le tre dei test precedenti. Rivista la terapia pre-angioplastica: abbandonato il prasugrel nel pretrattamento della PCI

29 AGO - Era già ampiamente entrato nella pratica clinica, ma da oggi ha anche il placet ufficiale della Società Europea di Cardiologia (ESC). Per coronarografie e angioplastiche coronariche, l’approccio migliore è decisamente quello attraverso l’arteria radiale. Quello tradizionale, il trans-femorale, sarà presto mandato in soffitta e relegato nei libri di testo di storia della cardiologia interventistica, almeno per quanto riguarda queste procedure.
 
La raccomandazione è contenuta nella nuova edizione delle linee guida della Società Europea di Cardiologia (ESC) dedicate alle sindromi coronariche acute senza elevazione persistente del segmento ST (NSTE-ACS), redatte da una task force internazionale e pubblicate oggi online su European Heart Journal e sul sito dell’ESC.
 
“Nuovi dati dimostrano – commenta il professor Marco Rolfi, presidente della Task Force – che l’approccio radiale è superiore rispetto a quello femorale non solo in termini di complicanze vascolari e sanguinamenti importanti, ma anche nel ridurre la mortalità per tutte le cause. Raccomandiamo pertanto che i centri che trattano i pazienti con sindromi coronariche acute (SCA) implementino questa transizione dall’approccio trans-femorale a quello trans-radiale. La pratica dell’approccio trans-femorale non va tuttavia abbandonata, in quanto indispensabile per eseguire una serie di altre procedure, quali la contropulsazione aortica con palloncino, interventi su patologie cardiache strutturali e procedure di rivascolarizzazione periferiche.”  
Le nuove linee guida propongono anche un algoritmo semplificato per la diagnosi dei pazienti con sospetto NSTEMI (infarto miocardico senza elevazione del tratto ST). Nei centri che dispongano del test della troponina ad elevata sensibilità, questo test andrà effettuato all’arrivo del paziente, quindi ripetuto dopo appena un’ora, per fare diagnosi di NSTEMI o escluderlo, senza attendere le tre ore ‘tradizionali’.
“Entrambi gli algoritmi – commenta il professor Carlo Patrono, co-presidente della Task Force – sono validi e possono essere utilizzati. Il protocollo a un’ora accelera però la diagnosi e di conseguenza il trattamento; oppure esclude questa condizione, consentendo così di dimettere prima i pazienti dal pronto soccorso o di spostare il sospetto diagnostico su altre patologie”.
 
Per quanto riguarda la doppia terapia anti-aggregante (DAPT), resta in auge la raccomandazione di proseguirla per un anno come regola generale, ma le nuove linee guida aprono alla possibilità di personalizzare la durata del trattamento, abbreviandolo a 3-6 mesi o prolungandolo addirittura fino a 30 mesi, rispettivamente nei soggetti ad alto rischio emorragico o di ischemia.
 
“La durata del DAPT è un argomento scottante – commenta il professor Rolfi – Col miglioramento della tecnologia dietro gli stent medicati, i tassi di trombosi dello stent sono crollati e dati recenti suggeriscono che abbreviare la durata della DAPT, nei soggetti ad alto rischio di sanguinamento, rappresenta un’opzione sicura ed efficace. Allo stesso tempo, altri studi dimostrano che prolungarne la durata della DAPT oltre l’anno riduce in maniera efficace gli eventi ischemici in alcuni pazienti selezionati ad elevato rischio di ischemia e basso rischio emorragico”.
 
Il punto più controverso delle linee guida è il momento ottimale per la somministrazione dei P2Y12 inibitori ai pazienti NSTE-ACS, in procinto di essere sottoposti a studio invasivo. Le linee guida del 2011 raccomandavano di somministrare questi farmaci appena fatta la diagnosi, indipendentemente dal fatto che il paziente venisse poi sottoposto o meno ad angiografia coronarica (‘pre-trattamento’). Ma il primo studio appositamente disegnato per valutare l’impatto del pretrattamento con P2Y12 inibitori nelle ACS ha dimostrato che la somministrazione di prasugrel in pretrattamento determinava un maggior numero di sanguinamenti, rispetto al somministrare il farmaco solo al momento dell’angiografia coronarica/PCI, senza peraltro ridurre il carico degli eventi ischemici.
 
“Oggi il pretrattamento con prasugrel – sottolinea il professor Patrono – è controindicato e questo rappresenta un cambio di paradigma. Guardando indietro, appare chiaro che siamo stati troppo fiduciosi sul valore del pretrattamento con P2Y12 inibitori. Per quanto riguarda ticagrelor e clopidogrel, il timing ottimale della somministrazione di questi farmaci nei pazienti da sottoporre a strategie invasive, non è stato ancora adeguatamente indagato; quindi non diamo alcuna raccomandazione a favore o contro questi trattamenti. È un gap di conoscenza che richiede l’esecuzione di ulteriori studi”.
 
Le linee guida appena pubblicate si pronunciano per la prima volta sulla durata minima del monitoraggio del ritmo cardiaco  (nessuna, oltre le 24 ore, meno di 24 ore) nei pazienti con NSTE-ACS, sulla base della presentazione clinica. Anche questo sarà utile per alleggerire il carico delle unità di terapia intensiva, riducendo i tempi di ricovero e i costi. Un’intera sezione delle linee guida è infine dedicata allo spinoso argomento della gestione della terapia antiaggregante nei soggetti che necessitino anche di terapia anticoagulante cronica.
 
In contemporanea alle linee guida vengono sempre oggi pubblicati anche tre documenti strutturati in domande e risposte sui temi ‘diagnosi e valutazione del rischio’, ‘terapia antitrombotica’, ‘rivascolarizzazione coronarica nei soggetti NSTE-ACS’.
 
“Le linee guida pubblicate oggi – commenta il professor Patrono - contengono consigli, basati sulle più aggiornate evidenze, su come diagnosticare e trattare i pazienti con NSTE-ACS”.
 
Maria Rita Montebelli

29 agosto 2015
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