Congresso cardiologi Usa/6. Angioplastica coronarica. Come renderla più sicura ed efficace

di Maria Rita Montebelli

I risultati di un ampio studio disegnato dall’italiano Marco Valgimigli e presentati al congresso dell’American College of Cardiology aggiungono importanti conoscenze alla tecnica dell’angioplastica coronarica, il trattamento principe dell’infarto miocardico. Un fiore all’occhiello della ricerca italiana.

18 MAR - Lo studio MATRIX (Minimizing Adverse Hemorrhagic Events by Transradial Access Site and Systemic Implementation of AngioX Program), disegnato da Marco Valgimigli, un cervello italiano attualmente ‘prestato’ alla cardiologia olandese, conferma la superiorità dell’approccio radiale, rispetto a quello femorale nell’angioplastica coronarica e indica un possibile beneficio della terapia anticoagulante in corso di angioplastica con bivalirudina, rispetto alla tradizionale eparina, con l’aggiunta o meno degli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa.
 
Il MATRIX ha arruolato, presso 78 ospedali europei di 4 Paesi, oltre 7.200 pazienti sottoposti ad angioplastica, randomizzandoli a ricevere bivalirudina o eparina. Tutti i pazienti presentavano una sindrome coronarica acuta, condizione che comprende due tipologie diverse di infarto, quello cosiddetto STEMI e il non-STEMI (o angina instabile).
 
Lo studio non ha dimostrato un beneficio sui due endpoint primari (un composito di tasso di mortalità, infarto o ictus a 30 giorni oppure un composito di questi eventi più sanguinamenti maggiori), nei pazienti sottoposti ad angioplastica per sindrome coronarica acuta, trattati con bivalirudina, come anticoagulante, rispetto a quelli che ricevevano la terapia anticoagulante tradizionale (eparina non frazionata, con l’eventuale aggiunta, a discrezione del medico, degli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa).  Il trattamento con bivalirudina tuttavia è risultato associato ad un minor tasso di complicanze emorragiche e di mortalità.  
In maniera inaspettata, i partecipanti al MATRIX hanno presentato un tasso di eventi indesiderati maggiore di quanto atteso, visto il loro elevato profilo di rischio. Lo studio era inoltre disegnato per i due endpoint e non ha sufficiente potere statistico per i singoli punti mortalità o tasso di sanguinamenti maggiori.
 
“Abbiamo osservato un’impressionante riduzione del tasso di sanguinamento nel gruppo trattato con bivalirudina – afferma il primo autore dello studio Marco Valgimigli, professore associato di cardiologia presso l’Erasmus University Medical Center (Olanda) – e ritengo dunque che la bivalirudina possa offrire un beneficio aggiuntivo ai pazienti, rispetto all’eparina, nella pratica clinica quotidiana”.
 
Il gruppo trattato con bivalirudina ha presentato un tasso di mortalità significativamente inferiore (1,7% nel gruppo bivalirudina contro il 2,3% dei controlli), verosimilmente correlabile al minor tasso di complicanze emorragiche, che sono risultate ridotte soprattutto oltre il punto di inserzione del catetere.
 
“Il nostro studio – commenta Valgimigli – arriva al momento giusto per rivalutare il ruolo della bivalirudina. In questo lavoro, gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa sono stati utilizzati in circa un quarto dei pazienti del gruppo di controllo, a discrezione del cardiologo; questi farmaci sono stati inoltre utilizzati anche come strategia di backup in alcuni pazienti del gruppo bivalirudina”.
 
I pazienti arruolati nel MATRIX sono stati inoltre randomizzati a due diversi approcci per l’angioplastica: quello per via femorale, che comporta l’introduzione del catetere dall’inguine, e quello radiale che ne prevede l’introduzione dal polso.
 
I pazienti sottoposti ad approccio radiale hanno presentato un tasso di sanguinamenti maggiori decisamente inferiore rispetto al gruppo trattato con approccio femorale. Secondo gli autori questo risultato dovrebbe portare ad una pronta rivalutazione delle linee guida cliniche, facendo sì che l’approccio radiale, attualmente utilizzato solo in una minoranza di casi negli Stati Uniti (circa il 15%, rispetto al 50% dell’Europa), diventi la prima scelta per la maggior parte delle procedure cardiache transcatetere. “Spero che la nuova generazione di cardiologi interventisti – commenta il quarantenne Valgimigli – venga specificamente addestrata all’approccio radiale e che un maggior numero di centri migliorino la loro expertise in questa procedura. Questo studio dimostra che i cardiologi interventisti, esperti nell’approccio radiale, non hanno nulla da perdere e tutto da guadagnare nell’utilizzare questa via per le loro procedure”.
 
Oltre a dare risultati migliori, l’approccio radiale può produrre importanti risparmi perché consente una più rapida guarigione e tempi di ricovero più brevi. L’approccio femorale rimane tuttavia preferibile per quelle procedure che richiedano l’impiego di un’attrezzatura voluminosa, come ad esempio l’impianto transcatetere della valvola aortica (TAVR).
 
Questa parte dello studio ha randomizzato oltre 8.400 pazienti sottoposti a studio angiografico attraverso l’approccio radiale o femorale. Quelli sottoposti ad approccio radiale hanno presentato un minor numero di sanguinamenti maggiori, decessi, infarti o ictus entro 30 giorni (9,8%), rispetto al gruppo ad approccio femorale (11,7%). Questa differenza era ampiamente attribuibile ad un minor tasso di sanguinamenti, che si sono verificati nell’1,6% dei soggetti sottoposti ad approccio radiale, contro il 2,2% di quelli trattati per via femorale.
 
Il MATRIX è il primo trial a dimostrare che l’accesso radiale migliora la prognosi dei pazienti e riduce la percentuale di sanguinamenti importanti, al di là di quello che può verificarsi in corrispondenza del punto di inserzione del catetere. Questa parte dello studio è stata pubblicata in contemporanea su Lancet, al momento della presentazione al congresso dei cardiologi americani.
 
Lo studio è stato supportato dal Gruppo Italiano Studi Emodinamica (Italian Society of Interventional Cardiology).
 
Maria Rita Montebelli

18 marzo 2015
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