Ictus. Nuove prospettive per prevenirlo e trattarlo meglio. Due studi sul New England

di Maria Rita Montebelli

Alla base di molti casi di stroke, apparentemente senza causa, potrebbero esserci brevi periodi di fibrillazione atriale parossistica, che sfuggono anche all’Holter ECG. Un monitoraggio del ritmo cardiaco prolungato permette di svelarli e quindi di trattare meglio i pazienti, con gli anticoagulanti al posto della classica aspirina.

27 GIU - L’ictus criptogenico, che rappresenta il 20-40% di tutti i casi, potrebbe in molti pazienti rivelare invece la sua vera natura e le sue cause. Ma solo cercandole bene e con strumenti adatti. E’ la conclusione alla quale giungono due studi pubblicati sul New England Journal of Medicine. Il convitato di pietra, il colpevole nascosto di tanti casi di ictus, potrebbe essere la fibrillazione atriale parossistica; ma per svelarla non sono spesso sufficienti né Holter tradizionali, né tanto meno gli ECG a striscia corta. Solo attraverso un monitoraggio prolungato del ritmo cardiaco è possibile evidenziare la presenza di questa condizione tanto fugace, quanto pericolosa. E secondo Hooman Kamel (Dipartimento di Neurologia e Feil Family Brain and Mind Research Institute, Weill Cornell Medical College, New York) autore dell’editoriale che accompagna i due lavori, questa procedura diagnostica dovrebbe diventare parte dello standard di cura dei pazienti colpiti da ictus criptogenico.
 
Bastano pochi minuti di fibrillazione atriale per far lievitare il rischio di stroke; è come gettare il sasso e ritirare la mano: restano i cerchi nell’acqua ma non si trova più la mano che li ha generati. Eppure in questo caso, il colpevole torna spesso sui suoi passi, pronto a ripetere l’azione. E un ‘appostamento’ paziente, come quello di un monitoraggio del ritmo cardiaco prolungato, effettuato attraverso un loop recorder, può aiutare a svelarlo. Perché è importante? Perché per prevenire un futuro ictus tromboembolico da fibrillazione atriale, non basta l’aspirina che si somministrata di default in questi casi; molto più utile per ridurre il rischio di una recidiva potrebbe invece essere la terapia anticoagulante. Mancare la diagnosi dunque, in questo caso equivarebbe a somministrare al paziente una terapia preventiva sub-ottimale. Le linee guida attuali consigliano di effettuare un Holter ECG di 24 ore in caso di ictus; diversi studi clinici hanno però dimostrato che con un monitoraggio prolungato oltre le 24 ore, si possono scoprire periodi di fibrillazione atriale, sfuggiti al semplice Holter, in almeno un 10% di casi in più. Fatto tutt’altro che irrilevante, visto che la fibrillazione atriale rappresenta una delle più importante cause prevenibili di una recidiva di ictus. E i due trial randomizzati pubblicati sul New England, confermano e validano quest’osservazione, finora poco valorizzata perché proveniente da studi condotti senza gruppi di controllo.
 
Lo studio multicentrico internazionale CRYSTAL AF (Cryptogenic Stroke and Underlying AF) - firmato come primo autore da Tommaso Sanna, cardiologo presso l’Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma e tra gli altri da Vincenzo Di Lazzaro neurologo presso l’Università Campus Bio-Medico di Roma - ha arruolato 441 pazienti, randomizzandoli all’impianto di un device per monitoraggio del ritmo prolungato o a follow up tradizionale. I pazienti, tutti al di sopra dei 40 anni, erano stati sottoposti in precedenza ad un Holter che non aveva evidenziato fibrillazione atriale. Nell’arco di 6 mesi, sono stati individuati periodi di fibrillazione atriale in circa il 9% dei pazienti sottoposti a monitoraggio prolungato contro appena l’1,4% dei soggetti del gruppo di controllo. A 12 mesi, le percentuali erano salite a 12,4% nel gruppo dei monitorati, contro il 2% dei controlli. Gli autori concludono che il monti raggio prolungato è chiaramente superiore al follow up tradizionale nell’individuare la presenza di fibrillazione atriale nei soggetti affetti da stroke criptogenico. Lo studio CRYSTAL AF è stato supportato da Medtronic.
 
Lo studio canadese EMBRACE (30-Day Cardiac Event Monitor Belt for Recording Atrial Fibrillation after a Cerebral Ischemic Event) ha invece arruolato 572 pazienti di oltre 52 anni, senza apparenza di fibrillazione atriale, con in anamnesi un ictus criptogenico nei 6 mesi precedenti; i due gruppi di randomizzazione in questo caso prevedevano l’assegnazione ad un monitoraggio di 30 giorni con un registratore ‘event-triggered’ (gruppo di intervento) o ad un Holter tradizionale (gruppo di controllo). Periodi di fibrillazione atriale superiori ai 30 secondi consecutivi sono stati rilevati nel 16,1% dei pazienti del primo gruppo, contro il 3,2% dei controlli. Peridi di fibrillazione atriale superiore ai 2,5 minuti sono stati invece riscontrati nel 10% circa dei soggetti del gruppo di intervento, contro il 2,5% dei controlli. In questo studio dunque un monitoraggio prolungato del ritmo cardiaco ha consentito di individuare la presenza di fibrillazione atriale cinque volte più dei metodi di monitoraggio tradizionale (Holter), portando alla prescrizione di anticoagulanti orali nel doppio dei pazienti. Questo studio è stato finanziato tra gli altri, dal Canadian Stroke Network.
 
Il maggior tasso di episodi di fibrillazione atriale rilevati nello studio EMBRACE, rispetto al CRYSTAL AF, riflette il fatto che la popolazione del primo studio era mediamente più anziana e che la fibrillazione atriale cresce di prevalenza all’aumentare dell’età. Ma nonostante questo importante affinamento diagnostico, sottolinea l’editorialista, la maggior pare dei casi di ictus criptogenici restano ancora tali, senza una diagnosi, come personaggi in cerca d’autore. E’ necessario dunque continuare a lavorare per individuare ulteriori possibili fonti di tromboembolismo e nuovi marker di meccanismi patogenetici noti di stroke, quali l’aterosclerosi non ostruttiva.
Sono necessarie infine ulteriori evidenze per meglio definire il trattamento della fibrillazione atriale ‘subclinica’. E’ solo estrapolando i risultati dei grandi trial di prevenzione dell’ictus tromboembolico da fibrillazione atriale permanente, che si può speculare di un ipotetico beneficio preventivo della terapia anticoagulante anche in questa categoria di pazienti, ma mancano trial realizzati ad hoc.
 
Finora – concludeKamel - si può solo ribadire che la fibrillazione atriale  è un importante fattore di rischio modificabile per recidive di stroke tromboembolico e che è importante ricercarne la presenza di tutti i modi. Anche attraverso un monitoraggio del ritmo prolungato per diverse settimane e realizzabile attraverso loop recorder esterni, quali quelli utilizzati nell’EMBRACE , o con i loop recorder impiantabili, quali quelli utilizzati nel CRYSTAL AF.
Circa la decisione se iniziare o meno la terapia anticoagulante, nei pazienti con fibrillazione atriale subclinica, l’editorialista suggerisce o di iniziarla immediatamente, o di adottare un atteggiamento di un wait and see molto attento, in modo di cogliere subito la comparsa di una forma persistente di fibrillazione atriale e quindi instaurare tempestivamente la terapia anticoagulante. Come previsto dalle attuali linee guida.
 
Maria Rita Montebelli

27 giugno 2014
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