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Progetto BPCO Bridge: gestione territoriale del paziente e diagnosi precoce per il miglioramento della presa in carico del paziente

Nonostante i molti tentativi fatti negli anni per migliorare l’assistenza dei pazienti con BPCO, in Italia permangono ancora molte criticità nella gestione di questa patologia, spesso sottovalutata. Il progetto BPCO Bridge è nato con l’obiettivo di formulare proposte concrete e pragmatiche, messe a punto da esperti, al fine di risolvere i problemi riguardanti la diagnosi, la gestione e il trattamento dei pazienti. Nel corso di un anno gli esperti si sono confrontati su molte proposte, tra cui lo sviluppo della gestione territoriale del paziente, l’aggiornamento della Nota99 alle raccomandazioni GOLD più recenti e la riduzione delle barriere di accesso alle triplici terapie in unico inalatore a supporto dell’aderenza al trattamento e di una semplificazione del percorso del paziente. Tutto nell’ottica del miglioramento degli outcome e della sostenibilità del sistema.

Il progetto BPCO Bridge si è posto l’obiettivo di identificare le criticità e di avanzare proposte operative per migliorare la gestione della BPCO (broncopneumopatia cronica ostruttiva) in Italia. Il progetto è stato condotto da Dephaforum con la partnership di Card (Confederazione associazioni regionali di distretto), il patrocinio dell’Associazione Italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO), della Società Italiana di Pneumologia (SIP), dell'Associazione Italiana Pazienti BPCO e altre malattie respiratorie, con la partecipazione di rappresentanti della Società Italiana di Medicina Generale SIMG e del SUMAI, e con il contributo incondizionato di AstraZeneca. Rappresentanti autorevoli di altre discipline, come l’Economia e il Management sanitario, hanno completato la composizione multistakeholder della Cabina di Regia (CdR).

Il progetto si è sviluppato in due fasi di cui la prima è stata la costituzione della CdR nazionale che ha identificato le tematiche prioritarie connesse all’attuale gestione del paziente con BPCO e ha generato proposte di miglioramento; la seconda è stata la costituzione di gruppi di lavoro Macroregionali per le tre aree Nord, Centro e Sud. Questi gruppi hanno rivalutato le proposte della Cabina di Regia nazionale e ne hanno vagliato l’applicabilità e l’importanza a livello locale. Quanto emerso dai tre incontri macroregionali è stato infine analizzato e rielaborato in un ulteriore conclusivo incontro della CdR.

Una patologia sotto-diagnosticata
La BPCO è una delle patologie croniche più diffuse a livello mondiale, si stimano a livello globale 328 milioni di pazienti. La prevalenza cresce notevolmente all’aumentare dell’età. E’ notevolmente più presente negli uomini.

La BPCO pesa all’incirca per il 6% della spesa sanitaria totale italiana, per una cifra pari a circa 7 miliardi di Euro, tenuto conto dell’alta prevalenza stimata intorno al 3% e dei costi legati soprattutto alle ospedalizzazioni.

Il costo medio annuo per la gestione di un paziente con BPCO, stimato in circa €3.500, è dovuto principalmente ai costi diretti sostenuti dal SSN ed è impattato da un alto tasso di ospedalizzazione evitabile.

Inoltre, secondo i dati ISTAT in Italia le malattie respiratorie rappresentavano, in periodo pre-Covid, la terza causa di morte e la BPCO è responsabile di circa il 55% di queste morti.

Bisogna inoltre tenere conto anche dei costi societari e il peso dell’assistenza dei caregivers. Nonostante questi numeri, si stima che la BPCO sia ancora oggi una patologia sotto-diagnosticata per la quale un approccio più integrato e multidisciplinare di presa in carico del paziente sul territorio potrebbe migliorare gli esiti di salute ancora non ottimali e ridurre l’impatto per l’SSN e la società.

A tal proposito, in un articolo precedente abbiamo riportato alcuni tra i temi trattati nel corso degli incontri, tra cui l’importanza della collaborazione tra specialista e medico di medicina generale (MMG) nella gestione della patologia, il monitoraggio dell’aderenza terapeutica, l’importanza della spirometria e la riduzione delle liste d’attesa.

La CdR ha identificato il ritardo nella diagnosi come uno dei punti più significativi, all’interno del sistema attuale, sul quale è ancora necessario lavorare. Ancora troppi pazienti ricevono infatti una diagnosi, e quindi avviano una terapia, solo dopo il primo evento acuto, in quanto, nonostante i segni e sintomi e spesso una storia di tabagismo, non si rivolgono al proprio medico e/o non vengono intercettati dal sistema.

“La BPCO è una patologia assolutamente sottostimata e sotto diagnosticata perché c'è una mancanza di consapevolezza da parte dei pazienti”, conferma Salvatore D’Antonio, Presidente dell’Associazione Italiana Pazienti BPCO e altre malattie respiratorie, che ha preso parte alla CdR. “C'è molta più consapevolezza di altre malattie croniche come il diabete, l’asma o il glaucoma. Questo perché la BPCO è una patologia che si manifesta lentamente e riduce gradualmente le potenzialità del paziente, che ritiene di poter continuare a fare la stessa vita”.

Secondo il dott. D’Antonio questo è uno dei motivi per cui si osserva un ritardo nella diagnosi e la condizione clinica dei pazienti peggiora in maniera progressiva, con gravi conseguenze per la salute e per il Servizio Sanitario Nazionale. Le associazioni di pazienti, come l’Associazione Italiana Pazienti BPCO e altre malattie respiratorie, possono svolgere un ruolo cruciale nella sensibilizzazione per far sì che i pazienti identifichino sintomi come tosse, fiato corto e difficoltà a portare avanti semplici azioni quotidiane come, ad esempio, a salire le scale, come segni della possibile presenza di BPCO. “La consapevolezza deve portare il paziente a sottoporsi a esami specifici, prima tra tutte la spirometria, e a intervenire tempestivamente con trattamenti adeguati e con l’interruzione del fumo”.

Le criticità correlate alla gestione del paziente con BPCO
Tra i temi critici individuati dalla CdR per impatto infausto sugli esiti della malattia è anche presente la scarsa consapevolezza dei cittadini della correlazione tra fumo e BPCO e quindi della necessità di smettere di fumare. I pazienti con BPCO dovrebbero essere seguiti per questo e per altri aspetti critici ai fini del successo terapeutico, ma, come hanno osservato gli esperti della CdR, i centri specialistici e gli specialisti sono numericamente insufficienti per farsi carico della grande quantità di pazienti. Anche per questo viene sostenuta l’importanza di favorire una medicina di prossimità per i pazienti non critici. A tal proposito, si rivela fondamentale disporre di una sanità territoriale forte e ben organizzata attraverso la presenza dei distretti, in cui gioca un ruolo fondamentale la rete dei servizi coerenti, con la presenza essenziale dei MMG, anche per favorire l’aderenza alla terapia e l’accesso alle terapie più efficaci. In particolare il supporto dei MMG è fondamentale nella gestione del paziente con BPCO e potrebbe apportare ulteriori benefici in termini di aderenza alla terapia e di accesso alle terapie più efficaci, in particolare le triplici terapie in un unico inalatore, con impatto positivo su mortalità e ospedalizzazioni e concorrere alla riduzione delle liste di attesa. La scarsa aderenza alla terapia rimane una delle maggiori criticità correlata alla gestione dei pazienti con BPCO e identificare delle soluzioni che possano migliorare l’aderenza può sicuramente incrementare l’efficacia delle cure e gli esiti di salute.

I vantaggi di terapie somministrate con un unico device
“Le persone con BPCO non sono adeguatamente sensibilizzate all’uso dei farmaci e dei dispositivi che hanno a disposizione”. Risulta che solo il 19,5% dei pazienti è aderente alla terapia e che “solo il 25% dei pazienti usa in modo appropriato gli erogatori di terapia”.

La minimizzazione del numero di inalatori per la terapia di BPCO dovrebbe essere uno degli obiettivi primari per la cura dei pazienti. Le triplici terapie in un unico inalatore, hanno dimostrato negli studi clinici principali di avere un impatto positivo su mortalità e ospedalizzazioni, ciò può essere correlato anche ad una maggiore aderenza alla terapia. Risulta di vitale importanza anche il supporto per il paziente all’utilizzo del farmaco inalatore in modo corretto.

L’esperto cita un’analisi statistica dell’Università di Genova secondo cui l’8% dei pazienti non va neanche a ritirare il farmaco prescritto. “La bassa aderenza alla terapia è anche legata all'uso di più device nell'arco della giornata. Chiaramente, se il numero di dispositivi da usare si riduce, l’aderenza aumenta”.

Paradossalmente la Nota 99 dell’AIFA non permette al MMG di prescrivere triplici terapie in un unico inalatore, mentre consente di fatto l’utilizzo della triplice in combinazione estemporanea. Rispetto a questo dato, gli esperti della CdR, tra cui lo stesso D’Antonio, hanno evidenziato la necessità di abolire la limitazione della prescrizione della terapia triplice in unico inalatore allo specialista, esprimendo quindi un sostanziale consenso alla prescrizione da parte del MMG, per facilitare l’aderenza, contribuire a ridurre le liste di attesa per le visite specialistiche oltre che facilitare la continuità terapeutica del paziente.

La somministrazione in un unico dispositivo favorisce anche l’azione dei singoli farmaci, nota D’Antonio: “è essenziale che i farmaci vengano somministrati contemporaneamente proprio per il loro meccanismo d’azione”. Inoltre, l’esperto ricorda che vi è un potenziale notevole risparmio per il SSN conseguente all’utilizzo della triplice terapia ad unico inalatore e che a questi numeri vanno aggiunti i costi dovuti al fatto che adesso solo lo specialista (spesso poco accessibile a causa delle lunghe liste d’attesa) può prescrivere la triplice terapia in un unico inalatore.

Gestione del paziente sul territorio: la centralità del Distretto
Gli specialisti che hanno preso parte ai tavoli di lavoro sono giunti alla conclusione unanime che vadano potenziati i servizi specialistici territoriali, anche nell’ottica della realizzazione delle Case della Comunità. Questo richiede che i Distretti dispongano di personale sanitario adeguato e ciò riguarda tutte le figure professionali: medici generalisti e specialisti, infermieri, infermieri di famiglia e di comunità, psicologi, fisioterapisti, farmacisti. Giova poi ricordare che nelle Case della Comunità potrà esplicarsi anche l’integrazione con la parte sociale, essenziale in questa patologia cronica che colpisce molto le fasce deboli e vulnerabili della popolazione.
Sotto questo profilo gli esperti auspicano investimenti adeguati per i Distretti e il riconoscimento di loro maggiori capacità di produzione di servizi (in via diretta o indiretta) ed un più forte ruolo di governance e coordinamento. Inoltre, in ogni territorio/distretto/ASL deve esistere, secondo i partecipanti alla CdR, un PDTA specifico, che congiunga le parti ospedaliere e territoriali.
“Parlare di cronicità significa parlare di centralità del Distretto”, nota Paolo Da Col, Medico, geriatra, responsabile dell'area cure domiciliari del Centro Studi CARD Nazionale, che ha preso parte alla CdR. “Le parole cronicità e centralità richiamano un’altra parola: capacità. Capacità del sistema di garantire un coordinamento unitario degli interventi nel Distretto; capacità del paziente in termini di empowerment ed engagement.

Da Col sottolinea la necessità di un intervento multiprofessionale, multidisciplinare e multifattoriale. Intendiamo per multiprofessionale la presenza di figure diverse, come il MMG, lo specialista, l’infermiere, il fisioterapista, il farmacista e lo psicologo.

Per multifattoriale, si fa riferimento alla capacità di intervenire su più fattori, che includono aspetti sociosanitari e i problemi di vita quotidiana, come la possibilità di reperire i farmaci o porre rimedio a una eventuale condizione socio-economica sfavorevole del paziente.

“L'intervento multiprofessionale riguarda anche il grande tema delle spirometrie che abbiamo trattato nell’ambito del progetto BRIDGE. La spirometria deve essere estesa come esecuzione, deve essere appropriata come interpretazione e autorizzata sulla refertazione”, commenta Da Col. I professionisti presenti sul territorio - circa 40.000 MMG e almeno 50.000 farmacisti - possono essere una preziosa risorsa per estendere la possibilità di effettuare la spirometria.

Il Case Manager
“Questo intervento multiprofessionale e multifattoriale (che potremmo chiamare anche multidimensionale) - continua Da Col - è complesso e richiede una regia. Tale regia deve essere effettuata dal Case Manager, che a sua volta deve avere come riferimento organizzativo il Distretto”. Alla dimissione dall’ospedale il paziente deve essere assegnato ad un Case Manager che si ponga come responsabile dell’attuazione del programma assistenziale - terapeutico individuale (Pai). “Il Pai è noto a molti settori dell'assistenza. Bisogna introdurlo anche nelle malattie croniche come la BPCO, perché solo questo assicura la personalizzazione della cura e la sua efficacia ed efficienza nel lungo periodo”, aggiunge Da Col.

CARD e Distretto
La Confederazione Associazioni Regionali di Distretto (CARD) è la società scientifica delle attività territoriali e quindi è uno degli interpreti della primary health care. “Oltre a questo, siamo anche i rappresentanti dei Distretti - dice Da Col -, che sono una realtà non riconosciuta come obbligatoria da tutte le Regioni, ma solo opzionale, come ben visibile nel recente DM 77. In questo sistema di relazioni, CARD crede di potersi porre come protagonista nelle interazioni con Regioni ed Enti governativi, per numerose attività, come, per esempio, per l'organizzazione delle case di comunità”. In conclusione, Da Col lancia un appello alle Regioni, nella speranza che “si convincano che l'esistenza del Distretto è un’opportunità da non mancare, un'occasione irrinunciabile per un buon rilancio del Servizio Sanitario Nazionale fondato su una nuova assistenza territoriale, per rendere davvero il nostro ssn equo, solidale, sostenibile”.

CONCLUSIONI
I partecipanti al progetto BRIDGE hanno analizzato attentamente le problematiche attuali del paziente con BPCO avanzando delle proposte di cambiamento concrete, fattibili. A tal proposito, auspicano la presa in carico di queste istanze da parte delle istituzioni.

BIBLIOGRAFIA

• BIFE: Gestione della BPCO in Italia: impatto della pandemia e della Nota 99 sull’assistenza terapeutica
  Hs- Newsletter - N.1 Vol.27 Gennaio-Febbraio 2020
• Recenti Progressi in Medicina “Analisi real-world dei disturbi ostruttivi delle vie respiratorie: caratterizzazione, assistenza sanitaria e costi” SILVIA CALABRIA1, GIULIA RONCONI1, LETIZIA DONDI1, ANTONELLA PEDRINI1, CARLO PICCINNI1, IMMACOLATA ESPOSITO2, GIORGIO WALTER CANONICA3, NELLO MARTINI1 - Rapporto Osservasalute 2022, pag 431
• Prevenzione e controllo delle riacutizzazioni nei pazienti con BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO) IN TELEMONITORAGGIO
• FIMMG - Alcuni dati sulle patologie croniche
• Piano Nazionale Esiti:
  https://pne.agenas.it/ospedaliera/indicatori/21?tab=italia&mode=0
  https://www.istat.it/wp-content/uploads/2024/06/Report-cause-di-morte-Anno-2021.pdf

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