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Le ragioni della crisi dei Pronto Soccorso in Italia

le statistiche dicono che almeno un italiano su tre ogni anno si reca al PS. Anche In Toscana, Regione in cui ho operato e vivo, l’invito ai cittadini da parte di chi governa la Sanità è stato ed è quello di non disturbare il medico di famiglia ormai relegato alla funzione di prescrittore ma di recarsi al PS. Ma quando il cittadino si reca al PS poi se ne lamenta perché deve aspettare ore di lunga attesa, vivere quelle ore stressato nella confusione, in condizioni di scarsa igiene e di discutibile ascolto medico ed infermieristico, di disumanità. Perché anche nella Toscana delle eccellenze sanitarie e dei fini ragionamenti invece di dare la solita sbrigativa risposta agli scaltri Primari dei PS, quelli del “non ce la facciamo più , siamo in burn out perciò dateci personale “ , sbrigativa risposta consistente in neolaureati  inviati sul fronte più caldo e pericoloso dell’ospedale, perché non si è cercato di rispondere alle cause più importanti che stanno alla base delle disfunzioni dei PS?

Tre almeno sono le cause principali: la Medicina di Base che non funziona, i letti degli ospedali falcidiati da un aziendalismo approssimativo, la mancata integrazione in un vero Dipartimento dell’Emergenza tra le specialità necessarie alla porta dell’ospedale e la nuova specialità della Medicina dell’Emergenza Urgenza e tra questa e la Medicina dell’Emergenza Territoriale.

E’ vero che la Medicina attuale richiede sempre più tecnologie e strumenti diagnostici che il singolo professionista che esercita nel territorio non possiede. Ma ormai in tutto il mondo civile le Cure e l’Assistenza Primarie stanno subendo un profondo cambiamento. La “Primary Care” è una vera e propria specializzazione in grado di preparare il professionista ad usare quelle tecnologie diagnostiche, di imaging e di laboratorio che oggi si sono miniaturizzare e rese trasportabili a casa del paziente e che possono comunicare in tempo reale con gli specialisti ospedalieri per un immediato consulto. Questo professionista deve abbandonare la solitudine per poter operare in squadra con gli infermieri anch’essi specializzati e con altre professioni sanitarie: psicologi, sociologi, fisioterapisti etc.

E’ anche vero purtroppo che la tentata riorganizzazione della Medicina Generalista in Case della Salute, Aggregazioni Funzionali Territoriali o è fallita o è rimasta al palo. In nessuna Regione neppure nella Toscana delle eccellenze sanitarie si è fatto un ragionamento per andare a vedere le disfunzioni delle poche Case della Salute presenti sul territorio per correggerle e svilupparle ulteriormente e le immobilità operative delle AFT. A fronte si sono moltiplicati primari e direttori di dipartimento ma la Medicina Territoriale rimane non presente sul territorio 24h/24h e 7giorni/7giorni. Il grido di allarme rimane lo stesso: quando c’è un problema sanitario tutti al PS e così abbiamo più del 50% di codici bianchi.

Non si è fatto alcun ragionamento sui PS dei piccoli ospedali spesso inutili e pericolosi, trasformabili invece in eccellenti ed utilissime Case della Salute a direzione dei Medici di Famiglia. Neppure si è fatto un ragionamento sull’utilizzazione dei medici ospedalieri nel Territorio, ovvero prevedere che i medici ospedalieri possano operare come medici di medicina territoriale favorendo così una vera integrazione tra medicina intraospedaliera e medicina extraospedaliera. Invece anche nella Toscana delle eccellenze sanitarie si preferisce caricare il peso del Territorio sul PS per non disturbare una intoccabile lobby conservatrice di consensi: i Medici di Famiglia e le loro potenti associazioni che pur succhiando oltre la metà del budget sanitario regionale dormono sonni tranquilli la notte i festivi ed i prefestivi serviti in queste ore da inefficaci guardie mediche e medici del 118 tutti ormai in uno stesso carrozzone con  il povero paziente ormai rassegnato dall’immutabilità che trova l’unica soluzione nella corsa al PS, contribuendo alla sua disumana disfunzione  e contribuendo alla gioia dei cronisti della domenica che in giorni di grande caldo o di grande freddo , di colpo di calore e disidratazione o di raffreddore ed influenza possono animare la grancassa  sul sovraffollamento dei PS con la precisione del metronomo e la visibilità mediatica del super-lavoro stressante.

L’altro fattore su cui non è stata spesa una sola parola di riflessione è la difficoltà oggettiva che il PS ha nel ricoverare i pazienti. Nei paesi europei più avanzati i ricoveri per numero di abitanti sono più del doppio di quelli italiani, così anche la media europea è almeno un terzo più di quella italiana. Quindi visto che non siamo più fragili dei nostri concittadini europei, questa differenza è certamente dovuta ad un limite oggettivo al ricovero ovvero il sempre più ridotto numero di posti letto disponibili. Nel giro di 16 anni il numero dei posti letto si è ridotto da 4,2 posti letto per mille abitanti (2000) a 2,6 (2016). Questa oggettiva scarsità di posti letto spiega i ritardi intollerabili nell’invio ai reparti; anche nella Toscana delle eccellenze sanitarie a fronte di un alquanto ipocrita riforma dei tempi di attesa al PS i direttori generali preferiscono usare i pannicelli caldi e mettere neodottori invece di riaprire corsie. Perché? Perchè non ritornare almeno alla media europea dei letti disponibili? Perché ancora una volta istituire figure nate in altri contesti sanitari come il Bed Manager invece di ridare umanità e professionalità al ricovero? Il ridotto numero dei posti letto limita il numero dei ricoveri con straordinarie ricadute socio sanitarie ed umane.

Il terzo motivo anch’esso molto rilevante è rappresentato dalla trasformazione del PS da luogo di passaggio verso i reparti a luogo di diagnosi e cura ed identificazione del grado di intensità di cura del paziente, con prolungate permanenze nei locali del PS monitorizzati e dotati di supporti d’organo (HDU). Questo è il frutto di un passaggio culturale da un PS astanteria ad un PS luogo di pensiero e di azione di una specializzazione quella della Medicina dell’Emergenza Urgenza, specializzazione che nella Toscana delle eccellenze sanitarie dopo essere stata lì creata è stata sbeffeggiata da Primari di PS troppo obbedienti ai voleri politici e manageriali, poco autonomi nelle decisioni. Il Pronto Soccorso inserito in un vero Dipartimento dell’Emergenza che comprenda le previste specialità ospedaliere in accordo ai livelli previsti di cura ed assistenza, deve poter utilizzare appieno ed il più rapidamente possibile le diverse competenze diagnostiche e terapeutiche. Questa nuova specialità operativa in un vero DEU ha come parte sostanziale e di alto valore professionale l’integrazione definitiva tra Medicina dell’Emergenza operativa sul territorio (118 e domani 112) ed Emergenza Urgenza ospedaliera.

L’integrazione fra i due sistemi, che rispondono però alla stessa disciplina formativa, è essenziale in tutte le patologie tempo dipendenti dall’infarto del miocardio, all’ictus, al trauma e politrauma, alla sepsi ed allo shock settico dove il tempo (ore se non minuti) è fondamentale per la vita. Ed invece anche nella Toscana delle eccellenze sanitarie non si riesce a toccare un’altra potente lobby , quella dei medici del 118 ( vedi il caso di Siena e di altre realtà toscane) che vivono protetti senza specializzazione  con un rapporto conflittuale con la vera grande risorsa dell’Emergenza territoriale da sviluppare : gli infermieri ,  per creare un sistema di trasporto del paziente dal territorio all’ospedale e tra ospedali  sicuro , di qualità ed anche sostenibile per il recupero di medici all’operatività dei DEU.

Dunque tre punti di riflessione semplici e chiari su cui i decisori possono riflettere, anche sulla loro integrazione per generare un sistema efficace ed efficiente, ma che la Regione Toscana, come molte altre Regioni, non sa prendere in considerazione. C’è solo da domandarsi il perché. Perché non andare all’origine dei disagi patiti al PS dai pazienti e degli errori spesso mortali commessi sui pazienti? Perché non riflettere sull’attuale inadeguata organizzazione è formazione della Medicina Territoriale? Perché non riflettere sulla carenza ormai cronica di posti letto nei reparti e sulla accelerazione disumana delle dimissioni verso un territorio sguarnito? Perché non riflettere sulla costruzione di veri DEU e sulla professionalizzazione dei Medici dell’Emergenza Territoriale anche con la messa in campo di infermieri specializzati? Perché non riflettere su una definitiva integrazione tra medicina territoriale e medicina ospedaliera?

E’ tempo di pretendere risposte concrete a queste domande per poter ottenere una accettazione di alta qualità ed una accoglienza civile al PS e  cure sempre più  sicure, di qualità ed umane.

Giorgio Tulli

Medico-Chirurgo, Anestesista-Rianimatore pensionato

Già Direttore del Dipartimento delle Terapie Intensive e Medicina Perioperatoria dell’Azienda Sanitaria Fiorentina

03 settembre 2019
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