Manovra sanità e riabilitazione. Quale appropriatezza?

di Paolo Boldrini

06 LUG - Gentile direttore,
il testo della recente intesa Stato Regioni sulla “verifica e revisione del patto per la salute 2014-16” contiene diversi riferimenti al settore della riabilitazione; è comprensibile, se si considera il rilievo strategico ed il peso di risorse assorbito da questo settore, dovuto agli attuali scenari del bisogno sanitario, sempre più connotato dalle problematiche delle condizioni disabilitanti a decorso cronico e della necessità di favorire il recupero o il mantenimento di autonomia ad un numero crescente di persone con disabilità a lunga aspettativa di vita.
Un punto specifico del testo riguarda l’obiettivo di riduzione dei ricoveri “potenzialmente inappropriati” in area riabilitativa.

Il tema dell’appropriatezza, clinica ed organizzativa, chiama direttamente in causa le comunità professionali e le Società Scientifiche; la SIMFER ha piena consapevolezza di quanto sia indispensabile, per la stessa qualità e sostenibilità del sistema sanitario, utilizzare i regimi a maggior consumo di risorse solo quando realmente necessari. Queste tematiche investono da tempo tutto il settore dell’assistenza sanitaria e tutte le discipline, e negli ultimi anni la SIMFER ha dedicato varie iniziative di al tema dell’appropriatezza nelle sue diverse dimensioni, clinica ed organizzativa. Proprio perché si ritiene assolutamente cruciale questo tema, è necessario formulare alcuni rilievi al testo del provvedimento.
Nella manovra il tema dell’appropriatezza è visto essenzialmente in funzione dei suoi effetti sul recupero di risorse economiche. E’ comprensibile, ma focalizzarsi solo sul binomio appropriatezza-recupero risorse appare riduttivo, e forse addirittura contrario agli stessi obiettivi di razionalizzazione proposti. Inoltre, il testo sembra considerare solo il tema dell’appropriatezza “per eccesso”. E’ un tema reale, ma va considerato che in certi settori dell’assistenza riabilitativa e in certe aree del nostro paese vi sono ancora problemi di appropriatezza” per difetto”, cioè carenza di copertura adeguata per persone che ne hanno realmente bisogno. Infine, viene proposto di intervenire su un segmento della filiera di cura, quale quello del ricovero, mentre sarebbe opportuno considerare l’impatto anche sugli altri settori del percorso riabilitativo. E’ noto che gli interventi riabilitativi si di declinano in genere in diverse fasi e in diversi setting di cura, che necessitano di adeguata integrazione e continuità (non a caso le normative fanno riferimento al “progetto” e “percorso” riabilitativo individuale).

E’ opportuno orientare ulteriormente le strutture di degenza riabilitativa alla presa in carico delle situazioni in fase precoce, e quanto più possibile in immediata continuità con l’evento acuto, sia per ragioni di corretta pratica clinica che per dare risposte organizzative adeguate alla sempre maggiore caratterizzazione delle strutture per acuti come setting ad alta intensità diagnostico terapeutica e a ridotta durata di degenza. In questa prospettiva, i ricoveri riabilitativi assumono un ruolo indispensabile nella filiera di cura; va però considerato che esiste anche una fascia di bisogno ineludibile, che richiede interventi riabilitativi ed un adeguato livello di tutela clinica ed assistenziale, per il quale l’accoglienza in regime di ricovero riabilitativo può essere evitata solo a condizione che vi sia una valida alternativa in altri punti della rete di offerta. Tali setting (ambulatoriale, territoriale domiciliare, in strutture intermedie…) vanno quindi preparati ed adeguatamente integrati con il resto della filiera per far fronte al prevedibile aumento di domanda conseguente alla revisione dei criteri di accesso al regime di ricovero.
 
La SIMFER ha già da tempo intrapreso la riflessione su nuovi modelli di presa in carico riabilitativa che potrebbero rispondere a questi bisogni (per lo più relativi al settore della disabilità ad andamento protratto, stabile o ingravescente) in modo appropriato a fronte di una rimodulazione dell’offerta ospedaliera. Diversamente, le conseguenze possibili sarebbero o un ulteriore espansione della spesa “out of pocket” con fuoriuscita di una parte dei cittadini dal sistema di coperture previsto dal SSN, e/o un eccesso di domanda non gestibile da parte dei servizi extraospedalieri, con possibili fenomeni distorsivi che, anzichè ridurre la spesa ed aumentare l’efficienza, rischiano effetti opposti.

Se si vogliono evitare queste conseguenze, sarebbe necessario stabilire fin da ora che almeno parte delle risorse che si prevede di recuperare possano andare a sostenere altri settori dell’offerta in cui vi sono carenze, quali quello della gestione della disabilità e croniciità sul territorio. Diversamente, avrà buon gioco chi critica la manovra definendola una semplice serie di tagli di spesa, con buona pace delle politiche di sostegno alla cronicità e dei progetti sui nuovi modelli di approccio in questo settore. Anche di fronte ad una situazione contingente certo non facile, ma proprio per favorire la tenuta economica e sociale del sistema nel lungo termine, si ritiene necessario sostenere una prospettiva sistemica nell’approccio all’aggiornamento dell’offerta sanitaria, e riabilitativa in particolare. Vanno considerate in modo integrato le diverse componenti della rete dell’offerta quando si andranno a declinare in modo via via più preciso i requisiti di appropriatezza di accesso in ciascuna di esse. Requisiti che, ripetiamo, non possono basarsi solo su considerazioni di aspetto meramente economico, ma anche su elementi clinico-scientifici che possono e debbono essere messi a disposizione dalle comunità professionali.

Paolo Boldrini
Presidente Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitativa 

06 luglio 2015
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