Il precariato e la disoccupazione infermieristica. I bisogni della gente e le scelte della politica

di Marcello Bozzi

25 NOV - Gentile direttore,
la protesta davanti a Montecitorio di infermieri precari e disoccupati è stato un segnale importante alla politica. Anche l'accoglienza da parte della Presidente Ipasvi e senatrice Dott.ssa Annalisa Silvestro e di altri infermieri parlamentari (Andrea Cecconi) è stato un importante gesto di attenzione e di “presa in carico” della questione.

Ora è necessario passare dalla teoria ai fatti, entrare nel cuore dei problemi veri (i bisogni di salute delle persone e i principi fissati dall'Art. 32 della Costituzione) e, sulla base delle criticità e delle priorità, auspicare interventi forti e nobili della politica, con la speranza di avere la forza necessaria (la professione) e il giusto ascolto (la politica) …. e la rappresentanza parlamentare infermieristica può essere certamente di grande aiuto!

Alcuni aspetti sono ben noti (i cambiamenti demografici ed epidemiologici, le condizioni socio-economiche delle persone e i nuovi stili di vita, l'aumento di cronicità, fragilità e disabilità, l'aumento della domanda, etc. etc.) e pertanto è inutile qualsiasi ulteriore “ripresa” di contenuti già noti.
Altri aspetti meritano invece di essere approfonditi: gli indirizzi governativi legati alla “spending review”, ben specificati dalla L. 135/2012 (Monti) e dal DL 158/2012 (Balduzzi), in particolare prevedono l'attestazione della spesa per il personale ai livelli del 2004 (9 anni fa!), cui deve essere sottratto un ulteriore 1,4%, la riduzione dei posti letto (3‰ ab. per acuti e 0,7‰ ab. per lungodegenza e riabilitazione), la riduzione del 5% delle spese per beni e servizi, etc..

Tali riduzioni, peraltro previste anche da precedenti normative, avevano già portato ad una diminuzione di 11.000 posti letto nel periodo 2006/2010 (fonte: ministero della salute).

Un ulteriore approfondimento consente di evidenziare che, stante la numerosità delle strutture sanitarie pubbliche (634 – rif. Anno 2010), la riduzione media è stata pari a 17 pl per ogni struttura (dato grezzo, non rapportato al dimensionamento delle strutture).  E' evidente che il risultato è stato ottenuto con semplici “limature” di posti letto per ogni U.O., senza alcun recupero di risorse assistenziali.

L'indirizzo della L.135/2012 è molto più forte e riguarda sempre la diminuzione di posti letto, nel rispetto degli standard di cui sopra, ma con esplicito riferimento alla riorganizzazione del sistema e alla diminuzione delle “strutture complesse” (chiusura di reparti di degenza), al fine di contenere/diminuire i costi del personale.

Al proposito è bene evidenziare che:
•    probabilmente i posti letto erano effettivamente di gran lunga superiori agli standard di riferimento;
•    le discipline specialistiche probabilmente si erano sviluppate a dismisura (le super-specializzazioni delle specializzazioni), con finalità diverse rispetto alle buone intenzioni iniziali;
•    l'evoluzione scientifica e tecnologica ha significativamente modificato gli approcci diagnostico-clinico-assistenziali-riabilitativi, con una rapidità di percorsi e processi che richiedono strutture diversamente dimensionate, flessibili e snelle e risorse altamente qualificate;
•    lo studio della situazione dei posti letto (per acuti e per lungodegenza e riabilitazione) e la comparazione tra la “situazione in essere” e  la  “situazione attesa” evidenzia un eccesso di posti letto per acuti e una carenza di posti letto di lungodegenza e riabilitazione, con un risultato finale di una eccedenza di circa 7.000 posti letto;
•    alcuni economisti, da questi dati, hanno dedotto una minore necessità di personale infermieristico (Spandonaro: eccedenza di 18.000 infermieri), probabilmente senza tenere conto delle gravi carenze esistenti nelle strutture ospedaliere, delle necessità e complessità delle strutture per lungodegenza e riabilitazione e delle esigenze di sviluppo dei servizi territoriali e domiciliari.

Sullo stesso argomento risulta essere particolarmente interessante il documento “varato” dal Ministero della Salute - bozza di decreto riguardante “standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all'assistenza ospedaliera, in attuazione dell'Art. 1, comma 169 della legge 30/12/2004 n. 311 e dell'Art. 15, comma 13, lettera c, del D.L. 95/2012, convertito, con modificazioni, dalla L. 135/2012”.   L'obiettivo è quello di “ordinare” il sistema ospedaliero, con indirizzi chiari e precisi, e relativi indicatori di riferimento, da rendere operativi nella progettazione regionale (con la speranza di una diversa forza e volontà da parte della politica, con un'attenzione vera nei confronti dei bisogni della popolazione e con il coraggio per delle scelte che saranno comunque generatrici di forti resistenze).

Sarebbe anche  auspicabile che, parallelamente, venissero rivisti gli standard per la determinazione delle dotazioni organiche, in sostituzione delle precedenti strutturazioni “vecchie” di 25 anni e non più rapportabili alle esigenze di oggi.

É molto probabile che le nuove determinazioni consentiranno di “recuperare” le eccedenze di personale conseguenti alle chiusure delle UU.OO., a favore di una migliore risposta assistenziale e ad un più alto livello di garanzia e sicurezza per gli utenti e per gli stessi operatori.

Oltre a ciò gli indirizzi della L.135/2012, anche a compensazione della riduzione di posti letto, raccomandano l'implementazione dei servizi territoriali e lo sviluppo di nuovi modelli organizzativi.

Lo studio dei dati relativi a tali servizi evidenzia una distribuzione degli stessi “a macchia di leopardo” che mal si coniuga con le condizioni epidemiologiche, demografiche e socio-economiche complessive. In particolare si vogliono evidenziare, su scala regionale, rispetto alla popolazione residente, i valori percentuali estremi di alcuni servizi fondamentali come l'assistenza domiciliare (0.14%–2.9% della popolazione), i posti letto residenziali e semiresidenziali per anziani (3.0%-94.3%), per pazienti terminali (0.1%–9.3%), per disabili fisici (1%-21.3%) etc. (valori percentuali rispetto al totale di p.l. stabiliti da ogni singola regione per il livello di residenzialità e semi-residenzialità – dati ministero salute).

I dati riportati evidenziano appieno la diversità di servizi e, di conseguenza, le diversità di risorse necessarie per le organizzazioni in essere.

Il Ministro Balduzzi - per mezzo del D.L. 158/2012 – ha affrontato la riorganizzazione del sistema delle cure territoriali, attraverso una nuova organizzazione dei MMG/PLS che prevede un forte coinvolgimento infermieristico, in linea con i principi fissati dal PSN e dall'OMS che, in particolare, raccomanda la sperimentazione e lo sviluppo della figura dell'Infermiere di Famiglia.

A dire il vero l'impegno del Ministro Balduzzi, relativamente alla valorizzazione della figura infermieristica, è stato solo “a parole” perchè, al riguardo, non ha previsto specifici finanziamenti per l'assunzione di risorse dedicate.

Probabilmente il Ministro, con un eccesso di ottimismo, aveva ipotizzato un “trasferimento” sul territorio delle risorse assistenziali “recuperate” come conseguenza della riduzione di posti letto e della diminuzione delle “strutture complesse”.
Così non è stato e pertanto bisogna pensare a soluzioni diverse, a partire dalla previsione di risorse assistenziali dedicate e a modelli organizzativi in grado di assicurare la “presa in carico” degli utenti e la massima integrazione possibile tra sistema ospedaliero,  MMG/PLS (operatori “in convenzione”) e servizi territoriali.

Le riorganizzazioni del sistema ospedaliero e dei servizi territoriali avranno come conseguenza delle razionalizzazioni (forse più importanti di quello che si pensa), ma non certamente nei ruoli assistenziali che, di contro, avranno necessità di importanti potenziamenti (con il rischio di trovarci ancora in una condizione di carenza di infermieri?), proprio per garantire quei servizi territoriali, residenziali e domiciliari, oggi carenti, fondamentali per garantire l'adeguatezza delle cure e dell'assistenza, pur in presenza di una riduzione delle strutture ospedaliere.

In chiusura è opportuno “ritornare” sui ruoli di ognuno:
Compete alla politica definire l'assetto dei servizi (LEA), nel rispetto dei principi fissati dall'Art. 32 della Costituzione del nostro Paese, dei bisogni di salute della popolazione e della sostenibilità del sistema.
Compete alle Regioni e alle Aziende la definizione dei servizi da garantire e le strutture necessarie per la programmazione e l'organizzazione dei servizi.
Compete alla professione determinare le necessità di risorse (tipologia e numerosità) per l'assicurazione della completezza della risposta assistenziale.

In occasione della civilissima protesta a Montecitorio la politica ha svolto – giustamente – un'azione di “accoglienza” e ha dimostrato “forte attenzione” alle questioni poste dagli infermieri precari e disoccupati.

Ora è il momento del coraggio delle scelte, delle decisioni politiche e delle comunicazioni,  sia alla popolazione (i servizi garantiti), sia agli Infermieri (la valorizzazione reale o virtuale).

Marcello Bozzi
Infermiere Azienda Ospedaliera Universitaria - Siena

25 novembre 2013
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