Tsrm/1. Guardiamo oltre i casi “Marlia e Barga”

di M.Paganini e R. Di Bella

17 OTT - Gentile Direttore,
l’articolo del dottor Lucà recentemente pubblicato su QS richiede degli approfondimenti che ci permettiamo di sottoporre all’attenzione dei lettori premettendo che non desideriamo entrare nel merito specifico dei casi Marlia e Barga dei quali conosciamo il quadro generale, ma non i dettagli.
 
Citiamo il virgolettato del dottor Lucà: “Non vorremmo che il caso della provincia di Lucca dove si faceva un uso improprio della teleradiologia, lasciando ai tecnici il compito di svolgere da soli esami diagnostici che venivano poi inviati telematicamente a un radiologo, diventasse un pretesto per demolire le competenze di ruolo, delegittimando compiti e specificità dei medici radiologi”.
 
Sul rapporto ISTISAN 10/44 “Linee guida per l’assicurazione di qualità in teleradiologia” si legge che “Per telegestione si intende la gestione di un esame radiologico da parte di un medico radiologo, distante dal luogo di esecuzione dell’esame, che si avvale della collaborazione del medico richiedente (rapporto formale tra due medici) e del TSRM, presenti sul luogo dell’esecuzione dell’esame con i quali comunica, in tempo reale, per via telefonica e/o telematica. La telegestione si completa con la telediagnosi formalizzata dal referto con firma digitale validata dal radiologo responsabile della telegestione. La telediagnosi rappresenta la fase ultima dell’atto clinico radiologico e della diagnosi radiologica effettuata su immagini provenienti da sedi remote intra od extra-ospedaliere.”  
Il capitolo successivo “Ambiti e criteri di applicabilità della telegestione” definisce quanto segue.
“La telegestione può essere applicata a livello:
-  Intraospedaliero
-  Intra-aziendale
…Per chiarire meglio i contesti organizzativi si precisa che la telegestione può trovare giustificazione:
a)     In procedure intra-presidio ospedaliero
Quando una UO di radiologia opera in più sedi è possibile che l’organizzazione preveda che parte dell’attività sia svolta in parte della giornata in una di tali sedi da uno o più TSRM. Il TSRM riceve formale delega (no, comment! Scusate lo sfogo!) dallo specialista ad operare per alcune tipologie di esame e ricorre al parere dello specialista stesso per le procedure previste dalla telegestione (o tele management) al fine della informativa e della giustificazione. Ai fini della refertazione a distanza è assolutamente auspicabile che l’organizzazione disponga di un sistema RIS-PACS, in modo che il medico che deve redigere i referti possa disporre liberamente anche di tutta la documentazione iconografica, recente o pregressa, dei vari pazienti.”
 
Chi è interessato può tranquillamente leggere la restante parte del documento redatto, tra l’altro, da esimi cattedratici di area radiologica. Ci sembra di capire, però, che le linee guida prevedano già oggi una possibilità organizzativa in merito alla radiologia ove non vi sia la presenza contestuale di medico radiologo e tecnico radiologo specificando anche il campo di applicabilità che non si evince essere legato unicamente all’emergenza (stato di necessità).http://www.sirm.org/index.php/documenti/cat_view/66-linee-guida
A questo punto ci si domanda quali fondamenti abbia l’affermazione del dottor Lucà quando attribuisce al Presidente Beux e ai sindacati “attacchi contro le regole e il sistema vigente”. Non siamo, infatti, a conoscenza di normativa (sottolineiamo normativa professionale o sanitaria e non documenti di categoria spesso autoreferenziali) dove si sancisca l’obbligatorietà della contestuale presenza di radiologo e tecnico di radiologia nello svolgimento di qualsiasi esame radiologico.
 
Ci si domanda, poi, a quale linea guida dell’ISS si riferisca il dottor Lucà perché quella che citata (del 2010) non dice assolutamente che la teleradiologia debba essere utilizzata unicamente per le “urgenze indifferibili”. Non è che il dottore faccia confusione con qualche precedente documento SIRM? Ad esempio il documento SIRM 2009 “La radiologia e l’urgenza/emergenza” (19 giugno 2009, pagina 21)?
Su una cosa il dottor Lucà ha, però, ragione. La nuova direttiva europea sulla radio protezionistica conferma nella sostanza quella precedente. Peccato che tra lo spirito della direttiva europea vecchia (e nuova) ed il recepimento italiano (D.Lgs. 187) ci siano delle piccolissime incongruenze (piccole, eh! Ma il diavolo si sa si nasconde proprio lì!).
 
Tutto ruota attorno ad una definizione contenuta nell’articolo 2 (quella di “practitioner”) e agli articoli 3 (giustificazione) e 5 (responsabilità).
Non resta, quindi, che andare a leggere cosa dice la direttiva europea nella sua versione originale (scritta in inglese) alla voce “practitioner”: a medical doctor, dentist or other healt professional, who is entitled to take clinical responsibility for an individual medical exposure in accordance with national requirements.
Traduzione: medico, dentista o altro professionista sanitario che è titolato a prendere la responsabilità clinica per le esposizioni mediche individuali in conformità con i requisiti nazionali.
 
Ovviamente gli anglosassoni non hanno avuto problemi circa la traduzione della definizione (e della direttiva in generale) tant’è che nella linea guida sulla giustificazione dell’esame il “The Royal College of Radiologist” (quello al quale dobbiamo le linee guida sull’appropriatezza delle prestazioni) non si fa problemi a scrivere:
 
A practitioner is defined as a registered medical or dental practitioner or other health professional who is entitled to take responsibility for an individual medical exposure. Practitioners might include radiologist, radiographers, cardiologists, surgeons or other.
http://www.rcr.ac.uk/publications.aspx?PageID=310&PublicationID=2#anchor143398
 
Per gli anglosassoni , quindi, il practitioner può essere anche il tecnico radiologo (formato ovviamente, ma per gli inglesi tutti i “giustificatori” devono essere formati). Colpisce come nell’elencazione il radiographers venga dopo il radiologo, ma prima dei cardiologi, chirurghi e altri.
 
In Italia la definizione sopra citata è stata recepita nel modo seguente:
Specialista: il medico chirurgo o l’odontoiatra che ha titolo per assumere la responsabilità clinica per le esposizioni mediche individuali ai sensi dell’articolo 7, commi 3 e 4.
“Practitioner” è diventato specialista e gli “altri professionisti sanitari” sono scomparsi.
L’articolo 7 comma 3 definisce, poi, che lo specialista a cui si fa riferimento è il radiologo e il 4, riferendosi alla radiologia complementare, l’odontoiatra e il medico chirurgo.
 
Si domanda, quindi: quando il dottor Lucà parla di direttiva europea intende effettivamente lo spirito, la formulazione e il contenuto di quella europea o il recepimento italiano?
Si sottolinea, comunque, il fatto che, nonostante il recepimento italiano, la citata direttiva ISTISAN trova nella attuale normativa le possibilità di attuare la teleradiologia, seppur ancora con qualche paletto di troppo, con uno spirito un po’ più europeo.
 
TSRM Massimiliano Paganini
TSRM Roberto Di Bella

17 ottobre 2013
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