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Sulla salute mentale spunti positivi e criticità importanti

Gentile Direttore,
merita un primo commento il disegno di legge (ddl) n. 1179, prima firma il sen. Zaffini, dal titolo “Disposizioni in tema di salute mentale” recentemente presentato al Senato. Gli obiettivi generali - ammodernare la rete dei servizi, migliorare le attività di prevenzione, diagnosi precoce, cura e riabilitazione, e creare sicurezza- sono condivisibili. L’analisi constata una evoluzione dei fenomeni psicopatologici e pur non citandoli espressamente si può cogliere il ruolo dei determinati sociali (povertà, ed al.) della salute mentale nell’intero arco di vita, dalla gravidanza alla senilità. A questo proposito è importante l’attenzione alla salute mentale perinatale mentre resta implicito il riferimento al periodo 0-6 anni e alla prevenzione di traumi, abuso e neglect. Si rimanda a screening da organizzare e in quell’ambito potranno essere messe in atto le azioni idonee tenendo conto che tra legge 104, Disturbi specifici dell’apprendimento (DSA) e Bisogni educativi speciali (BES) la popolazione scolastica è già ampiamente diagnosticata. Servono interventi complessi (familiari, educativi, sociali) e specifici in una visione d’insieme, olistica, di “one health”. Questo anche per quanto concerne i disturbi del neurosviluppo per i quali specie in età adolescenziale e adulta andrebbero predisposti adeguati servizi.

Sul piano delle cure è previsto lo sviluppo dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (Pdta) e in una logica evidence based è importante evidenziare appropriatezza, efficacia e i limiti nonché degli ambiti ancora non conosciuti o nei quali i trattamenti sono solo parzialmente efficaci o dove si rilevano forme “resistenti”.

Il ddl non cita la legge 18/2009 né la 219/ 2017 relativamente ai diritti delle persone con disturbi mentali. Ciò è tanto più rilevante nel momento in cui il ddl va a declinare lo stato di necessità, le condizioni per l’ASO ed aggiunge un quarto criterio ai requisiti per il TSO “elevato rischio di aggravamento del quadro clinico in caso di assenza di trattamento” e ne prolunga la durata a 15 gg. (la 180 prevede una durata massima di 7 giorni rinnovabili).

I suddetti punti possono essere assai critici per i diritti nel momento in cui si legittima la coercizione, la contenzione, seppure non preventiva e si dispone che “Gli operatori della salute mentale attuano misure e trattamenti coattivi fisici, farmacologici e ambientali nei soli casi connessi a documentate necessità cliniche e al solo scopo di impedire comportamenti auto ed eterolesivi, nel rispetto della dignità e della sicurezza della persona affetta da disturbi mentali” (art. 4).

Ciò lambisce o confligge con temi di rilevanza costituzionale ampliando la discrezionalità del medico senza prevedere indicazioni precise sui trattamenti, garanzie e tutele. Un impianto distante dal principio di autodeterminazione che seppure supportato (da fiduciari, amministratore di sostegno, care giver, giudici tutelari) prevede la ricerca del consenso, anche in forme nuove e allargate come indicano gli approcci shared decision making. Questi percorsi solo abbozzati nel ddl, andrebbero valorizzati e proceduralizzati.

Viene da chiedersi se siano effettivamente necessarie ed utili le proposte su stato di necessità, ASO e TSO o se non possano portare a diversi problemi di principio e operativi in relazione alla disposizione (art. 5 punto 4) che “i DSM devono prevedere strutture idonee per l’effettuazione di osservazioni cliniche”.

Per il carcere, di concerto con Ministero della Giustizia si prevede la creazione di “Servizi sanitari specialistici psichiatrici” dotati di un numero di posti pari al 3% della popolazione detenuta. Considerato che attualmente vi sono oltre 60mila detenuti la previsione che si può dedurre è di 1.800 posti mentre nelle attuali Articolazioni Tutela Salute Mentale (Atsm) sono meno di 300. Con il ddl si realizzerebbe così un forte aumento dei posti che ovviamente comporterà un importante incremento di risorse professionali ed economiche. Un motivo per riflettere, ancor più se in tali Servizi interni agli II.PP. si prevede la possibilità di effettuare TSO. A tal fine restano da definire i requisiti di questi nuovi servizi per rispondere agli interrogativi aperti sia sul piano clinico che della qualità e sicurezza delle cure.

Sulle Rems le proposte sono nel complesso accettabili in quanto vengono ribadite regionalizzazione e numero chiuso seppure su un numero di posti portato da 20 a 25. Un incremento opinabile al fine di mantenere un adeguato rapporto con gli operatori qualità delle cure e per molte strutture non facile da realizzare. Utili le limitazioni poste all’utilizzo di ex Opg, moduli multipli che potrebbero configurare una neo istituzionalizzazione. Mancano invece riferimenti agli accordi stato regioni (ultimo 30 novembre 2022), ai Punti Unici Regionali e ai protocolli interistituzionali.

La sicurezza degli operatori è sostanzialmente demandata alle forze dell’ordine e il ddl non prevede un Piano per la sicurezza delle cure comprendente interventi strutturali, organizzativi, sulla dotazione di risorse umane e la formazione coinvolgendo utenti e familiari. La gestione del disagio, dissenso e conflitto, forme di accoglienza, tempi degli interventi sono fondamentali per la sicurezza.

La posizione di garanzia del DSM verso utenti e familiari prevede anche in collaborazione con i servizi sociali forme di accesso privilegiato all’edilizia popolare in caso di conflitti intrafamiliari. Una previsione che rischia di riproporre pregiudizi (pericolosità ed al.) altamente stigmatizzanti. La collaborazione dei servizi sociali è essenziale per i progetti di autonomia e vita indipendente pure presenti nel ddl.

L’assetto dei DSM e la loro struttura organizzativa restano quelli tradizionali e non vengono esplicitamente definite le aree disciplinari né standard di riferimento territoriale o per il personale.

Sul piano della riabilitazione in un impianto consolidato e non vi sono strumenti nuovi (budget di salute), forme di valorizzazione di Utenti Esperti come nuova figura professionale e stimoli alla riconversione della residenzialità che assorbe circa il 50% del budget dei DSM. Il ddl non può contenere tutto e aspetti tecnici più specifici potranno essere definiti con altri strumenti.

Infine la proposta prevede finanziamenti 80 milioni anno che tuttavia appaiono assai limitati a fronte degli obiettivi proposti. Purtroppo il 5% della spesa sanitaria per la salute mentale pure citato appare lontano dal realizzarsi.

In conclusione: vi sono spunti positivi e due criticità importanti da superare: una su stato di necessità, Aso e Tso; l’altra è quella dei nuovi “servizi sanitari specialistici psichiatrici” negli II.PP nei quali si prevede la possibilità di effettuare TSO. Una linea che rischia di ampliare forme di restraint e di alimentare stigma e controllo sociale dando agli operatori della salute mentale più compiti securitari che di cura. Credo occorra evitare queste soluzioni e, nel perimetro Costituzionale e delle leggi 180 e 18/2009, il confronto aperto e partecipato sulle diverse proposte di legge presenti in Parlamento può essere il metodo per arrivare al miglioramento della salute mentale nel nostro Paese.

Pietro Pellegrini
Direttore Dipartimento Salute Mentale Dipendenze Patologiche Ausl di Parma

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