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Un modello ADI che funziona, da non perdere 

Gentile direttore,
i cambiamenti demografici, epidemiologici e socio-economici, anche in conseguenza della recente pandemia da SARS CoV2, hanno profondamente trasformato il bisogno di salute dei cittadini e delle nostre comunità.

Da questo è derivata la necessità di riuscire a garantire una risposta efficace in termini di servizi integrati, forniti in particolare attraverso la rete dell’assistenza territoriale. Il combinato disposto del DM 77 e del Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR), con particolare riferimento alla componente 1 della Missione 6, si pongono quale obiettivo prioritario per il SSN quello di potenziare il sistema dell’offerta territoriale, attraverso la creazione di strutture e presidi territoriali (come le Case della Comunità e gli Ospedali di Comunità), lo sviluppo della telemedicina, ma anche attraverso la realizzazione di una più efficace integrazione con tutti i servizi socio-sanitari e non ultimo quello del rafforzamento dell’assistenza domiciliare e lo sviluppo della telemedicina a supporto della domiciliarità.

L'investimento del PNRR chiamato “Casa come primo luogo di cura, assistenza domiciliare e Telemedicina” si traduce in tre misure: 1) aumentare il volume delle prestazioni rese in assistenza domiciliare, 2) istituire le Centrali operative territoriali (COT) e 3) potenziare la telemedicina.

Il fabbisogno di risorse per la realizzazione di questo investimento è determinato in 4 miliardi di euro, di cui 280 milioni per l'istituzione delle Centrali operative territoriali (COT), 1 miliardo per la telemedicina e 2,72 miliardi per le cure domiciliari la cui copertura dovrà raggiungere entro il 2026 il 10% degli anziani contro il 6,2% del 2019.
In sintesi, le risorse del PNRR contribuiranno (per il 52%) a sostenere l’aumento dei costi che le Regioni e le Aziende Sanitarie dovranno sostenere per la crescita dell’assistenza domiciliare sul territorio nazionale.

L’investimento del PNRR, Missione 6 rivolto alla telemedicina, attraverso la realizzazione del modello delle Centrali Operative Territoriali, costituisce un ulteriore strumento a disposizione dell’Assistenza Domiciliare per l’assistenza a distanza dei pazienti a domicilio con l’obiettivo di riuscire a migliorare la gestione dei pazienti che hanno più di 65 anni con malattie croniche.

La questione urgente che si pone rispetto agli obiettivi ambiziosi del DM 77 e del PNRR è quella di un ripensamento complessivo del modello di Assistenza Domiciliare storicamente vigente e caratterizzato da interventi di minima intensità e durata assai ridotta senza una risposta di sostegno concreto alle esigenze legate alla non autosufficienza.
Le Aziende sanitarie si trovano di fronte alla necessità di ridisegnare un modello di Assistenza Domiciliare che favorisca per quanto possibile la permanenza degli anziani a domicilio, attraverso sostegni adeguati anche di long-term care, e in grado di garantire risposte integrate e coordinate tra Asl e Comuni superando la frammentazione degli interventi a garanzia dei LEA.

Il tema dell’assistenza domiciliare rappresenta per ogni Azienda Sanitaria, dunque, la sfida centrale per i prossimi anni, tesa a rendere il Servizio Sanitario più vicino alle persone e alla Comunità, più accessibile, fruibile e punto di riferimento imprescindibile per dare valore al concetto di “salute” nelle diverse fasi della vita delle persone.
La pandemia causata dal COVID-19 ha, infatti, evidenziato maggiormente la mancanza di adeguate cure di prossimità in molte aree del Paese con allarmanti differenze di mortalità ed ospedalizzazione.

Il modello di riorganizzazione delle cure territoriali e l’ADI della ASL di Rieti
In quest’ottica, l’esperienza dell’Assistenza Domiciliare della ASL di Rieti, messa in atto nel periodo post-pandemico 2020-2022, ha costituito e costituisce tuttora, un esempio di buona pratica che si colloca all’interno di un processo di riorganizzazione complessiva del sistema delle cure territoriali della provincia reatina, già disegnato dal Piano Territoriale aziendale del 2022, e che si fonda su un approccio unitario ed una visione strategica sistemica, olistica, di sviluppo delle reti sanitarie e sociali, di creazione di valore per la Comunità (anche attraverso sperimentazioni su larga scala con forme di co-produzione dei servizi) riconoscendo nella prevenzione, nella prossimità e proattività delle cure, nella sinergia tra i diversi stakeholder dei diversi settori interessati, i nuovi paradigmi per innovare e sviluppare l’assistenza territoriale.

Nel 2022, attraverso il Piano Territoriale, la ASL di Rieti ha inteso promuovere le condizioni per rendere attrattivi i servizi, rispondere ai bisogni legati alle fragilità e cronicità, ma anche all’acuzie e alla gestione delle patologie a media e bassa complessità. Cinque sono state essenzialmente le traiettorie strategiche mission-driven del cambiamento organizzativo:

1. Proattività e prossimità delle cure, quale strumento per il superamento delle diseguaglianze ed iniquità nell’accesso e per la garanzia a tutti i cittadini della presa in carico;
2. Territorio come polo della governance e dell’attuazione di politiche integrate;
3. Integrazione orizzontale e verticale (strutture-servizi-professionisti) per garantire la struttura delle reti di cura, e la continuità assistenziale;
4. Standard di garanzia attraverso un nuovo modello di servizio esplicito e strutturato;

L’Ecosistema digitale ha costituito l’infrastruttura trasversale ai percorsi e processi che caratterizzano la presa in carico durante tutte le fasi del percorso del paziente nei diversi servizi e a domicilio;

Il territorio ha costituito e costituisce infatti la porta di accesso alle cure e il perno intorno al quale costruire risposte ai bisogni di salute della comunità; rispetto a questa premessa, il Piano Territoriale della ASL di Rieti ha puntato a:

• Irrobustire la prevenzione delle malattie attraverso un modello assistenziale di gestione delle malattie croniche fondato su un’assistenza proattiva all’individuo dalle fasi di prevenzione ed educazione alla salute fino alle fasi precoci e conclamate della condizione morbosa;
• Realizzare un’adeguata programmazione dei servizi attraverso:
• La stratificazione dei diversi livelli del rischio sulla base dei bisogni socioassistenziali. La stratificazione della popolazione, omogenea su tutto il territorio reatino per profili di rischio, attraverso algoritmi predittivi, consente di differenziare le strategie di intervento per una presa in carico degli assistiti mirata e personalizzata in relazione al livello di rischio del bisogno di salute garantendo l’equità di accesso all’assistenza sanitaria;
• La tassonomia dei servizi erogati dalla rete territoriale superando gli stretti confini del modello “fisico” attuale verso una compenetrazione e coordinamento di più setting e saperi disciplinari;
• La sinergia tra la governance dell’Azienda Sanitaria e la rappresentanza degli Enti Locali che appare essenziale e strategica per la programmazione condivisa e responsabile di attività di:
• Prevenzione e promozione della salute per gli stili di vita corretti e per il benessere diffuso attraverso un approccio che mira al coinvolgimento di più soggetti interessati, che favorisca la promozione di comportamenti favorevoli alla salute, fornendo alla persona gli strumenti critici per prendere le decisioni migliori per il proprio benessere, agendo sui propri contesti di vita attraverso campagne informative e di educazione alla salute;
• Tutela dei “determinanti di salute” negli ambienti di vita, lavoro, scuola, sanità, nelle comunità sia nei contesti urbani che rurali attraverso politiche che puntino a migliorare la salute del cittadino favorendo l’invecchiamento attivo;
• Perseguire l’integrazione quale strumento di inter settorialità tra i diversi ambiti (scuola, lavoro, sociale, sanità) anche in funzione di obiettivi comuni finalizzati alla realizzazione del principio della “salute in tutte le politiche”: essenziale è stata l’esperienza 2020-2022 dell’’integrazione dei modelli sociosanitari e socio-assistenziali attraverso un Progetto di Salute condiviso tra i diversi portatori di interesse a livello locale per favorire la presa in carico consapevole e proattiva su bisogni socioassistenziali ed il coordinamento degli interventi necessari. Al fine di consentire una programmazione condivisa, unitaria e coerente in relazione ai bisogni socio- sanitari del territorio, i Distretti Sanitari hanno operato, inoltre, in raccordo con i Comuni per coniugare la loro azione programmatoria in riferimento gli aspetti socio-sanitari attraverso gli strumenti di programmazione del distretto: Piano di Zona (PdZ) e Programma delle Attività̀ Territoriali (PAT). Vedasi l’esperienza di Magliano Sabina di progettazione condivisa sul potenziamento e trasformazione della Casa della Salute in Casa di Comunità.
• Rafforzare l’azione di governo della domanda/offerta da parte del Distretto quale sede privilegiata di gestione e di coordinamento funzionale ed organizzativo della rete dei servizi sociosanitari e sanitari territoriali e centro di riferimento per l’accesso a tutti i servizi dell’ASL. Le funzioni del Distretto possono essere ricondotte a:
• Funzione di committenza, ossia la capacità di programmare i servizi da erogare a seguito della valutazione dei bisogni dell’utenza di riferimento anche in relazione alle risorse disponibili;
• Funzione di garanzia, ossia di assicurare l’accesso ai servizi, l’equità̀ all’utenza attraverso il monitoraggio continuo della qualità̀ e sicurezza delle cure e dei servizi, la verifica delle criticità̀ emergenti nella relazione tra i servizi e tra questi e l’utenza finale;
• Funzione di produzione, ossia di erogazione dei servizi sanitari territoriali, è caratterizzata da erogazione in forma diretta o indiretta dei servizi sanitari e sociosanitari territoriali.

Il modello di governance dell’Assistenza Domiciliare nella ASL di Rieti
La provincia di Rieti è caratterizzata da una bassa densità di popolazione in un territorio prevalentemente montuoso. La popolazione ha un indice di vecchiaia tra i più alti in Italia.
L’ADI della ASL di Rieti prima del 2020 si componeva di 5 Centri di Assistenza Domiciliare (CAD), e di un sesto CAD (Accumoli) funzionalmente separato per motivi geografici e legati all’evento sismico del centro Italia, ma operante all’interno di uno dei 5 CAD esistenti.

Dal punto di vista organizzativo, la situazione era caratterizzata da:

• Frammentarietà dei processi, con diverso tipo di prestazioni eseguite nei vari CAD e disomogeneità dell’offerta sanitaria domiciliare
• Servizio ADI articolato principalmente nella fascia oraria antimeridiana, senza la possibilità di eseguire prestazioni serali tempo-dipendenti (per esempio somministrazione di antibiotici)
• Vari numeri di telefono per i singoli CAD, con orari non uniformi, con difficoltà da parte degli utenti a contattare il personale aziendale.
• Continuum assistenziale non adeguato, soprattutto in caso di spostamento dei pazienti da un CAD all’altro, o turnazione del personale infermieristico, con assenza di una centrale di ascolto dedicata
• Difficoltà a determinare l’esatto fabbisogno di risorse per difficoltà nel reperimento dei dati necessari e della fase di progettazione dell’offerta
• Assenza di una cartella sanitaria centralizzata informatizzata del paziente che permetta un’immediata rilevazione dei bisogni e pianificazione degli interventi con certificazione degli stessi.

Dopo l’esperienza legata al COVID, a partire dal 2020 è stata operata una profonda reingegnerizzazione dell’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), con la centralizzazione dell’organizzazione della presa in carico in un’apposita Centrale Operativa ADI aziendale, e con l’istituzione di una Centrale Unica di Ascolto e Programmazione gestita da personale infermieristico (integrato all’occorrenza da personale medico).

Alla Centrale Unica ADI Aziendale, con sede presso la ASL di Via del Terminillo, sono state attribuite (auspicando che continui anche nel futuro) funzioni di programmazione, di coordinamento (tra i diversi servizi e professionisti sanitari) e di rendicontazione degli interventi di assistenza domiciliare e delle relative risorse necessarie (personale e beni farmaceutici e dispositivi) supportata da un’apposita piattaforma dell’ecosistema digitale aziendale che consente di condividere le informazioni e/o i dati dei pazienti e di assistere i pazienti in carico a domicilio anche da remoto (attraverso il teleconsulto e la teleassistenza).

La Centrale Unica ADI è attiva ancora oggi (nella speranza che rimanga tale) sulle 12 ore per 6 giorni a settimana su 365 giorni l’anno

Sul piano logistico, per una maggiore rapidità negli spostamenti sul territorio, tenuto conto della variabilità geomorfologica e della difficile viabilità, sono state identificate anche delle postazioni territoriali periferiche adibite al parcheggio degli automezzi e allo stoccaggio dei materiali consumabili, in corrispondenza delle ex-sedi CAD (Osteria Nuova, Sant’Elpidio, Poggio Mirteto, Antrodoco, Accumoli).

Adiacente alla Centrale Unica ADI è stata poi contestualmente istituita una Centrale ADI di Telenursing telefonico con numero unico, attiva 12 ore al giorno con operatori esperti dedicati che svolge funzioni di assesment, presa in carico e gestione della continuità assistenziale relativamente all’integrazione tra ADI, setting ospedalieri e territoriali

Il modello della Centrale Unica ADI, così strutturata e supportata anche dalla funzione della Centrale ADI di Telenursing, ha consentito di ottimizzare le risorse disponibili ed efficientare l’organizzazione delle attività clinico-assistenziali garantendo tempestività attraverso la presa in carico precoce dei pazienti in assistenza domiciliare.
La creazione di una Direzione dedicata, all’interno del Dipartimento del Territorio, al governo operativo dell’assistenza domiciliare, ha consentito l’unitarietà della risposta su tutto il territorio provinciale, superando una frammentazione e disomogeneità nella presa in carico, nei tempi di erogazione e di risposta, garantendo uno standard di servizio e di tempi di risposta unitario e ispirato ai principi di proattività e di continuità delle cure, con la persona e la sua famiglia al centro del modello organizzativo e gestionale.

Gli strumenti informativi e tecnologici
Al fine di migliorare la qualità e la sicurezza del servizio, sono state definite procedure uniformi e opportuni strumenti operativi e di gestione del rischio clinico ad uso del personale operante in ADI.

L’aumento dell’affidabilità organizzativa e la contestuale valorizzazione delle competenze del personale, hanno consentito di ampliare il ventaglio di offerta delle prestazioni, che in precedenza venivano eseguite solo in ospedale e che invece sulla base di procedure e protocolli specifici hanno iniziato ad essere erogate a domicilio (quali ad esempio, il posizionamento di accessi venosi tramite guida ecografica con dispositivi palmari, posizionamento di kit di telemonitoraggio avanzato per pazienti fragili, multi cronici e post-acuzie, esecuzione di elettrocardiogrammi domiciliari con tele refertazione specialistica, sostituzione porzione esterna della gastrostomia percutanea, gestione degli accessi centrali, ecc.), ma anche di introdurre in sicurezza l’uso di tecnologie per la telemedicina e la teleassistenza ad integrazione delle metodologie di assistenza tradizionali.

Inoltre, lo sviluppo e l’implementazione della piattaforma digitale (in collaborazione con Edinext Srl), ha consentito di svolgere effettuare le seguenti attività in modo tracciato e sicuro:

• Pianificazione degli interventi e delle relative risorse con ausilio della geolocalizzazione e di apposita agenda informatizzata;
• Rendicontazione dell’esecuzione degli interventi, sia per la asl, che per la regione (flusso SIAT)
• Deposito della documentazione sanitaria prodotta nelle cartelle dei pazienti (score, piani assistenziali individuali, materiale fotografico, allegati, consensi, questionari di gradimento)
• Verifica degli interventi effettuati con elaborazione di indicatori al fine di stratificare la popolazione servita in base al livello socio-sanitario, in confronto con il carico assistenziale erogato, al fine di mirare e razionalizzare il servizio
• Supporto alla centrale adi di tele nursing
• Supporto al singolo operatore, con tabella di marcia su dispositivo portatile
• Supporto a garanzia della dovuta integrazione, ai presìdi distrettuali (PUA) e all’ospedale per l’invio delle richieste di attivazione adi (modelli unici) e di prestazioni adi (impegnative).
• Integrazione con anagrafica regionale ASUR e con anagrafe vaccinale AVR.

L’uso della piattaforma digitale ha, infine, consentito di mettere in connessione i vari presidi della ASL, garantendo una vera integrazione sia orizzontale che verticale, e permettendo la condivisione sia dei flussi informativi amministrativi (domande di inserimento in ADI e richieste di prestazioni ADI), sia delle di quelli clinico-assistenziali (PAI, PRI, schede di dimissione infermieristica, documentazione sanitaria, ecc). In particolare, la messa in rete con:

• l’Ospedale ha offerto nel tempo e offre tuttora un supporto fattivo per la facilitazione delle dimissioni concordate/difficili;
• i PUA facilitano l’informazione e l’attivazione dei percorsi assistenziali;
• il Servizio Sociale distrettuale per l’attivazione dei percorsi socio-assistenziali nelle situazioni di fragilità sociale, con apposito modulo “sociale” contenente anche questionario specifico somministrabile in corso di UVM, che facilita il processo di integrazione socio-sanitaria, peraltro già prevista anche nei Piani di Zona condivisi con i Distretti sociali dei Comuni della provincia di Rieti e fortemente sostenuta già a partire dal Piano delle Cronicità (2020) e dal Piano Territoriale (2022).

La formazione del personale
La messa a terra del nuovo modello per l’assistenza domiciliare ha richiesto un potenziamento delle competenze soprattutto digitali dei professionisti sanitari coinvolti ma anche la realizzazione di attività di educazione/informazione e, ove necessario, di alfabetizzazione digitale e/o addestramento all’uso dei devices da parte dei cittadini e dei relativi caregiver.

Al riguardo, sono stati rilevati i bisogni formativi del personale operante in ADI, tramite apposite schede di valutazione, e sono stati istituiti dei percorsi formativi ad hoc teorico-pratici (anche on-the-job) per lo sviluppo ed il mantenimento delle competenze del personale infermieristico e tecnico.

I risultati raggiunti dal modello ADI della ASL di Rieti
La ASL di Rieti ha raggiunto standard di produzione di prestazioni ADI elevati, già a partire dal 2020, ancor prima degli obiettivi individuati dal PNRR per il 2026, aumentando progressivamente il numero delle prese in carico di anno in anno.

I pazienti presi in carico in ADI nell’anno 2023 sono stati 4735, cioè l’11,64% degli over 65, a fronte di una media regionale del 7,17%. I dati dei pazienti in ADI nei primi mesi del 2024 (aggiornati al 20/06/2024) indicano che sono stati presi in carico 4149 pazienti, cioè il 10,20% degli over 65, a fronte di una media regionale del 4,98% nello stesso periodo. I dati a fine anno saranno verosimilmente ben superiori rispetto a quelli del 2023. L’obiettivo PNRR è stato raggiunto dalla ASL di Rieti, già nel primo trimestre dell’anno in corso, grazie al modello istituito già a partire dal 2019 e andato a regime nel 2022.

Oltre che superiori alla media regionale, i numeri del servizio ADI della ASL di Rieti sono molto superiori alla media italiana (3,27% degli over 65 presi in carico in Italia nel 2022; fonte Ministero della Salute, report Italia Longeva 2023), ed è in linea con le nazioni più virtuose del mondo (Germania 15,6%, Svizzera 18,4%; fonte WHO, Report Global Health Observatory, 2022).

Gli indicatori di complessità del servizio permettono di andare oltre i semplici numeri dei pazienti presi in carico. Anche in tal caso l’ADI di Rieti mostra una complessità media di presa in carico (numero di prestazioni per paziente) molto elevata rispetto ai parametri regionali e nazionali.

Conclusioni
I volumi di attività raggiungi dall’ADI della ASL di Rieti rendono giustizia al lavoro operato in termini organizzativi e a tutti gli aspetti della qualità del servizio offerto. Basti pensare che tali risultati sono stati raggiunti con un servizio prevalentemente pubblico (98,84% dei pazienti ADI sono stati a partire dal 2019 sempre a gestione diretta), un unicum nel panorama del Lazio, dove le cure domiciliari sono state e lo sono tuttora spesso appannaggio degli Enti Privati accreditati.

In ragione dei risultati raggiunti, sarebbe auspicabile che tale esperienza non si perda a vantaggio di logiche di mercato che non possono e non potranno mai garantire quella necessaria continuità assistenziale che la popolazione fragile e vulnerabile, con bisogni ad alta complessità, richiederebbe.

Infatti, un servizio così delicato, richiederebbe la presenza costante di un team competente, coeso, motivato e ad alto valore professionale ed etico, che soltanto la gestione pubblica può garantire.

Deve, infatti, far riflettere che molto spesso gli operatori degli Enti Erogatori privati accreditati assunti con contratti libero-professionali per brevi periodi, non riescono oggettivamente ad assicurare la necessaria continuità del servizio di cui i pazienti assistiti a domicilio avrebbero bisogno, mossi più che altro da logiche di mercato per le quali gli obiettivi di produzione contano più della qualità del servizio.

L’esperienza dell’ADI della provincia reatina rappresenta insieme ad altre realtà della sanità della stessa Asl, un fiore all’occhiello per la sanità laziale e nazionale. Ci auguriamo che se ne tenga conto nelle valutazioni sulla pertinenza, efficacia, efficienza ed affidabilità dei servizi erogati alla popolazione di quel territorio.

Quel territorio ha sofferto molto in questi anni, dal terremoto al covid19, ma la sua capacità di resilienza e di rinascita l’ha dimostrata a partire dal processo di riorganizzazione dei servizi sanitari territoriali.

Per questo non pensiamo che si possa tornare indietro, perdendo questo patrimonio di efficacia e di qualità della risposta in assistenza domiciliare, proprio perché siamo convinti che la popolazione reatina si meriti il migliore modello di risposta possibile come quello che siamo riusciti a realizzare nella ASL di Rieti a partire dal 2019 in poi.

Marinella D’Innocenzo
ex DG Rieti e socia fondatrice di ASIQUAS.

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