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Quando i bilanci sono a ‘saldo zero’ ma per i cittadini la ricetta è amara: il caso Marche

Gentile direttore,
anche la stampa generalista sta dando importanza ai dati dei bilanci regionali della sanità, come testimoniato ad esempio dai titoli de “La Stampa” di due giorni fa (Sanità, conti in rosso per 15 Regioni con l’incubo del commissario) e de “la Repubblica” del 26 maggio ( Sanità, Corte dei conti: bilanci in rosso per 14 Regioni). Ovviamente a suo tempo anche Quotidiano Sanità ha dato puntualmente conto del Rapporto sul Coordinamento della Finanza pubblica della Corte dei Conti riportando una Tabella sull’andamento dei bilanci delle sanità regionali nel periodo 2019-2022. Dalla Tabella risulta che nelle Marche nel 2022 il saldo tra spese ed entrate è stato zero.

Non bisogna essere esperti in bilanci (anche se uno di noi due lo è, A.B.) per capire che si tratta di un dato “forzato”. Il modo in cui avviene la forzatura è abbastanza semplice e ci sembra utile condividerne sia la descrizione che le implicazioni sui livelli di assistenza erogati. Ecco la ricetta che la Regione Marche ha messo a punto ormai da anni:

si assegna a inizio anno un budget provvisorio alle Aziende;

si trattiene una “riserva” del Fondo Sanitario Regionale come Fondo di riequilibrio (per anni attorno al 5%);

viene fatto nel corso dell’anno un monitoraggio mensile della spesa delle singole Aziende e qualora la proiezione della spesa dopo il primo semestre porti a un tendenziale sforamento rispetto al budget provvisorio assegnato si chiede alle Aziende di rientrare;

le Aziende lo fanno perché si tratta di un impegno che i Direttori Generali firmano;

il budget definitivo viene dato alle Aziende a fine anno (non di quello prima, ma di quello cui si riferisce il budget) usando il Fondo di riequilibrio come cassa di compensazione ex post.

Questo meccanismo sul piano dei conti funziona, come dimostrano i dati della Regione Marche tratti dalla Tabella della Corte dei Conti, dati che mostrano un lieve utile di esercizio nel periodo 2019-2021 e addirittura un miracoloso saldo 0 nel 2022. Testimonianza di questo “successo” è il fatto che le Marche in base ai dati 2018 della spesa e degli indicatori della griglia LEA sono tra le tre Regioni benchmark utilizzate per il riparto del Fondo Sanitario Nazionale del 2022. Quindi non solo le Marche non sono a rischio commissariamento, ma figurano addirittura come Regione modello.

Ma quali sono gli effetti di questa politica di bilancio sui servizi? Per rispondere serve qualche altra informazione in più:

il budget provvisorio viene assegnato dalla Regione Marche alle singole Aziende su base storica;

manca un sistema di contabilità analitica, ancorché approssimativo, che consenta una valutazione comparativa nel tempo e tra Aziende dei costi dei processi assistenziali (dalla produzione chirurgica alla tutela della salute mentale);

la politica ha sostanzialmente mantenuto negli ultimi anni la stessa struttura dell’offerta fortemente sbilanciata sul versante della offerta ospedaliera;

la prevenzione e l’assistenza distrettuale sono storicamente fortemente penalizzate nelle Marche come dimostrano ad esempio i dati sulla spesa per il macrolivello prevenzione e quelli sulla spesa pro capite per la salute mentale (più bassa nel 2021 della media nazionale in base al Rapporto Salute Mentale 2022 del Ministero).

In una situazione come questa la salute del bilancio della sanità rischiano di pagarla la salute dei cittadini e il benessere organizzativo dei servizi. Infatti, la Regione Marche per rimanere nei limiti della spesa programmata non adegua o addirittura taglia i servizi e ancor prima il personale. Per quanto riguarda il personale è significativa la elaborazione riportata nel rapporto dell’Agenas “Il Personale del Servizio Sanitario Nazionale: approfondimenti marzo 2023” che evidenzia come quasi il 10% del tetto di spesa del personale per il 2022 non sia stato speso dalla Regione Marche. Per quanto riguarda invece il mancato adeguamento o taglio dei servizi non viene in aiuto per la sua “attestazione” il sistema di monitoraggio dei LEA che anche con il Nuovo Sistema di Garanzia (NSG) è troppo grossolano per evidenziare carenze o peggioramenti che non siano clamorosamente evidenti. Tanto è vero che in base agli indicatori NSG del 2021 le Marche ottengono con questo sistema risultati molto buoni nel macrolivello ospedaliero e in quello distrettuale e accettabile in quello della prevenzione. I cittadini di queste carenze e questi peggioramenti sono invece testimoni tutti i giorni.

Adesso la situazione della erogazione dei LEA nella Regione Marche è destinata ulteriormente a peggiorare visto che in presenza di un Fondo Sanitario Regionale di poco aumentato nel 2023 il Fondo di Riequilibrio sottratto alla gestione ordinaria è salito all’8%. Si aggiunga che col nuovo Piano Socio Sanitario della Giunta di centrodestra il macrolivello ospedaliero assorbirà ancora maggiori risorse nel più pacifico disinteresse delle indicazioni del DM 70.

Le molte morali di questa storia:

i sistemi di monitoraggio centrale dei bilanci e della erogazione dei LEA sono fortemente deficitari come di conseguenza lo è il riconoscimento delle Regioni benchmark;

in assenza di una contabilità analitica o di qualcosa che le assomigli la programmazione economica e quella sanitaria viaggiano pericolosamente disgiunte;

la tenuta dei bilanci garantita con la erogazione inadeguata dei LEA è un risultato inaccettabile;

i criteri di riparto e di gestione del Fondo Sanitario Regionale non sono una questione amministrativa, ma hanno un enorme riflesso sulla qualità e quantità dei servizi erogati.

Quanto alla situazione delle Marche, figuriamoci quanto farebbe comodo a chi scrive se fosse davvero una Regione modello. Con i nostri 162 anni in due (avete letto bene: centossessantadue) della sua sanità abbiamo e avremo sempre più bisogno. Ma buona non solo sulla carta o negli atti ministeriali.

Alberto Balducci

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