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Perché è difficile anche solo pensare a una riforma della salute mentale

Gentile Direttore,
confesso di ritrovarmi combattuto in riflessioni contrastanti di fronte a proposte di nuove norme in ambito di salute mentale. E questo non tanto per un attaccamento alla Legge 180/78 ma per una diffidenza circa quali siano le effettive ricadute degli aspetti normativi in questa area.

Da una parte credo sia importante la attenzione da parte del legislatore, a testimonianza dell’esistenza di un problema e di una volontà politica a volersi occupare della salute mentale.

In questo senso guardo con interesse alla proposta Magi di modifiche ai codici in materia di imputabilità e di misure alternative alla detenzione per le persone con disabilità psicosociale di cui ci ha dato notizia Pellegrini, o alla proposta Serracchiani/Sensi in materia si salute mentale, peraltro non sono ancora disponibili sul sito della Camera nei loro testi e quindi di difficile analisi nei dettagli. E penso anche a quanto Favaretto segnala in tema di TSO su Quotidiano Sanità

D’altra parte faccio fatico a non pensare che quello che mi pare emerga dalla storia della psichiatria degli ultimi 45 anni (e non solo) è la storia di una serie di scollamenti fra le leggi ed i tanti mondi della psichiatria con cui devono confrontarsi.

Di fatto si cerca di legiferare su aspetti che sono anche scientifici, etici, sociali, legati alla psicologia popolare ed ai pregiudizi.

Un primo aspetto è infatti il rapporto fra norme e scienza. Non mi pare che esistano leggi specifiche che normano, sullo stile della L.180/78, gli interventi diagnostici e terapeutici in cardiologia o dermatologia. Fare leggi sulla salute mentale è normare aspetti che dovrebbero essere anche indicati dalla scienza, come quando si definisce il vantaggio di una continuità sul territorio, si ritiene che tutti i rei folli possano essere curati e salvati dalla criminalità, e che la cronicità non debba esistere e comunque possa vivere in maniera adeguata fuori dalle istituzioni asilari.

Anche definire per norma le diagnosi che possono alterare la responsabilità penale delle persone è una incursione in aspetti scientifici, dove per giunta le categorie, non essendo oggetti naturali, non sono né definite né stabili nel tempo. Il rischio è l’emergere di ibridi che non sono scienza e non sono norma, ma solo una codifica momentanea di un qualche d’universo ideologico.

E questo è evidente anche nella difficoltà delle leggi nel partire dai dati. Non so il contenuto della proposta Serracchiani /Sensi di modifica della Legge 180/78 ma ricordo bene come, dei vari progetti di legge della precedente legislatura (Marin, Boldrini, Bini), nessuno partiva da una analisi dei dati e nessuno da una progettualità che anche semplicemente accennasse a ciò che abbiamo appreso a livello scientifico. Per cui poi non era una particolare sorpresa trovare, come nella proposta Bini, l’obbligo giuridico per gli operatori di essere sempre sorridenti, prevedendo sanzioni nel caso di comportamento difforme.

Ma il secondo scollamento è quello con i pregiudizi della psicologia popolare (che poi sono i fondamenti dello stigma), che dovrebbero essere modificati dalle norme, ed invece sono molto più forti ed operano un costante riassorbimento dei tentativi di cambiamento, riordinando tutto comunque intorno ad alcune istanze centrali che sono da sempre l’emarginazione e il controllo. Penso ad una Legge 180/78 che poneva il Trattamento Sanitario Obbligatorio a tutela della salute della persona, e che è stata progressivamente ritrasformato - anche in sentenze della Corte di Cassazione - in una tutela dalla pericolosità.

E che dire di una attenzione alla riabilitazione che si è alla fine identificata con l’investimento nella residenzialità, suggerendo ancora una volta la istituzione? Di una psichiatria che voleva abbattere i muri e che ora identifica invece le attività con i luoghi separati e definiti delle strutture del DSM? Sto pensando alla corrette istanze di una gestione diversa degli autori di reato che finisce per riportare tutta la psichiatria a trincerarsi sotto la spada della posizione di garanzia e a consegnare nuovamente i servizi allo stigma della pericolosità.

E che dire degli SPDC negli ospedali generali che sono poi finiti emarginati nei luoghi e nel viversi dell’ospedale come comunità integrata di cura? Quando penso alla priorità del territorio mi viene in mente come Foucault descrive il passaggio dal controllo della lebbra, centrato sulla segregazione istituzionale, al controllo della peste, centrato sulla divisione della città in settori e dei settori in strade, ciascuna affidata a degli “operatori” che quotidianamente facevano l’appello e portavano via chi non rispondeva.

Anche le vicende economiche non sono nuove, considerando la follia solo come una spesa da contenere. Le navi dei folli che, a partire dal XIII secolo, portavano altrove i malati si legano alle politiche che accettavano di spendere soldi solo per i residenti in quel territorio; la stessa cura domiciliare del folle in Inghilterra nel 1600 nasce più come tentativo di contenere i costi che come istanza etica e terapeutica. E la costruzione del pozzo al Manicomio della Salpetriere offriva un lavoro “terapeutico” (poi risultato inutile) ai pazienti, pagandolo in maniera irrisoria. Alla fine dobbiamo poi sorprenderci che l’impegno del 2001 dei Presidenti delle Regioni di destinare il 5% del Fondo sanitario alla salute mentale non si sia mai realizzato?

Il tentativo di costruire percorsi in qualche maniera privilegiati per la psichiatria sotto forma di norme specifiche o budget riservati rischia di affermare solo una diversità, che ribadisce lo stigma senza offrire i vantaggi promessi, allo stesso modo in cui costruire percorsi apparentemente privilegiati per i pazienti nel lavoro o nella casa finisce solo per riaffermarli ancora una volta come “diversi”, spesso senza nemmeno mantenere le promesse.

E’ come se, al di là della volontà dei legislatori e delle spinte stesse della psichiatria, le istanze sociali che storicamente hanno inciso sulla psichiatria, presentassero comunque i loro condizionamenti, trasformando tutti i tentativi in quegli inquietanti compiti delle medie dove bisognava calcolare il tempo infinito con cui la lumaca raggiungeva la sua foglia, avanzando di qualche centimetro, per poi scivolare subito indietro di altri.

Il dubbio alla fine è che ci sia un legame intrinseco fra fare psichiatria e trovare in risposta la emarginazione ed il controllo, come se i due aspetti fossero necessariamente concatenati.

E forse solo rivedere alle radici cosa significa fare psichiatria consente di rompere questo meccanismo.

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