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Le 4 ragioni tecniche delle difficoltà della sanità italiana

Gentile Direttore,
tra i molti aforismi attribuiti ad Einstein c’è il seguente: “se avessi solo un’ora per salvare il mondo, passerei i primi 55 minuti a comprendere bene il problema” (Calaprice 1997). Da più parti e da molto tempo, anche in questo giornale, si parla di problemi e si suggeriscono soluzioni. I problemi spesso sono semplici lamentele, anche se molto articolate.

Le soluzioni prospettate riflettono generalmente la posizione professionale di ciascuno degli autori e, di solito, sono prive di analisi economiche, per non parlare delle necessarie coperture finanziarie. Anche le proposte di partiti politici a livello nazionale e di molti gruppi a livello regionale non affrontano in maniera convincente il problema economico: “dove diavolo trovare i soldi per fare quello che proponiamo di fare?”. Che è invece l’aspetto cruciale di tutta la questione.

Il tentativo dell’ultimo libro di Ivan Cavicchi, certamente lodevole, di “comprendere il problema” esamina in maniera lucida, assolutamente condivisibile e “colta” gli aspetti politici della deriva della sanità italiana. Politici con la “p” minuscola, ovvero: gestionali, e politici con la “P” maiuscola, ovvero: conseguenti alle differenti visioni del mondo dei partiti ed ai diversi interessi (anche personali) dei singoli eletti o nominati.

In tutto questo universo manca una valutazione globale dei problemi e che spieghi anche il fallimento di molte delle soluzioni apportate, che sembravano appropriate ma che, all’atto pratico, non hanno funzionato. In tutto questo universo manca anche una valutazione economica corretta, quantomeno metodologicamente, delle tattiche proposte.

Io non vorrei appartenere né alla categoria di coloro che si lamentano e neppure a quella di chi prospetta strategie (“cosa fare”) lasciando poi ad altri (i politici …) le scelte tattiche (“come farlo”), perché poi i politici possono adottare rimedi ideologicamente predeterminati o, peggio ancora, orientati ad ottenere vantaggi privati o addirittura personali, anziché perseguire l’interesse dei cittadini, siano essi utenti o professionisti della sanità.

La mia opinione è che, identificato un problema, non si è mai verificato il caso di un approccio globale che fronteggiasse tutte le cause delle difficoltà emergenti e che le affrontasse contemporaneamente, ma sono sempre state adottate soluzioni sporadiche e finalizzate a trattare solo le conseguenze dei problemi, Piani Sanitari Regionali inclusi.

Questo scritto vuole essere un contributo tecnico al forum; un contributo che, partendo dalla identificazione dei problemi, proponga soluzioni concrete corredate perlomeno da un embrione di valutazione economica.

Problemi e soluzioni

Di seguito espongo i problemi, le soluzioni tattiche e una stima dei costi di ciascuna di esse, argomenti già trattati e, a volte, anche pubblicati altrove. Preciso che ciascuna soluzione discende da analisi (di processo, FTE ed organizzative) e da valutazioni economiche (costi per fattori della produzione ed overhead) sviluppate negli ultimi anni, ma che sono troppo lunghe da riportare in questo scritto.

Le quattro motivazioni tecniche (non esaustive), con le soluzioni proposte e la loro sintesi economica, sono le seguenti:

1. Gli infermieri sul territorio sono troppo pochi (OASI 2018). Due soluzioni. La prima: aumentarli dedicandoli alla sanità di iniziativa (ed empowerment connesso) estesa a tutte le malattie croniche, escluse le neoplasie e le patologie psichiatriche, che hanno già un percorso specifico. Costo stimato su tutto il territorio nazionale: 2,25 miliardi +/- 27%. La seconda: raddoppiare l’assistenza domiciliare, costo stimato: 850 milioni +/- 5%. Le valutazioni economiche tengono conto di tutte le 1.350 Case di Comunità previste dal PNRR 2021 e aggiornamenti.
2. Esiste un profondo scollamento tra ospedale e territorio. Quattro tattiche: Incentivare fortemente l’associazionismo dei medici di base offrendo incentivi estrinseci (due settimane di ferie garantite e gratuite). Inserire nelle associazioni anche gli specializzandi in medicina di base ed i medici di guardia medica / emergenza territoriale. Raddoppiare la paga oraria di questi ultimi, attualmente 20 euro/ora o poco più. Ove è possibile, collocare le sedi di guardia medica e 118 dentro ai DEA e offrire la possibilità discrezionale ai MMG (e infermieri del territorio) di effettuare “gettoni” in DEA. Tutte queste azioni costano, su base nazionale, meno di un miliardo all’anno (966 milioni), incluso ferie pagate e raddoppio della paga oraria.
3. Un doppio problema: il DEA è sovraffollato e non riesce a ricoverare i pazienti. Oltre al probabile e sensibile ridimensionamento degli accessi secondario al primo punto ed all’aumento di medici come effetto del secondo punto, si propongono altre due tattiche, da estendere a tutti i 280 ospedali previsti nel PNRR. La prima: aumentare i medici (o gli infermieri) in DEA di due (o quattro) unità 24 ore al giorno per 365 giorni all’anno; costo stimato 373 milioni +/- 1%. La seconda: incrementare del 20 % i posti letto in reparto disponibili per i ricoveri dal DEA; costo stimato: quasi un miliardo di euro all’anno (969 milioni) +/- 10% per tutti i 280 ospedali. Così poco? E’ sorprendente, vero?.
4. Il superlavoro dei MMG e la carenza di attrattiva per la medicina di base. La sanità di iniziativa, l’empowerment dei pazienti, l’associazionismo dei MMG e la migliore funzionalità del DEA e degli ospedali affrontano efficacemente questi problemi senza ulteriore aggravio dei costi.

Queste azioni non vogliono sostituire ciò che le ASL o le Regioni hanno in mente di fare, ma semplicemente aggiungersi ad esso. Il costo totale di tutte queste proposte oscilla tra i 4,6 ed i 6,2 miliardi all’anno (5,4 +/- 14%). Nella concreta fase operativa poi, ciascuna di queste iniziative può benissimo essere gestita da organizzazioni private, perché il privato in sanità non è “il diavolo”, ma ha un suo ruolo e può essere utile non solo a realizzare, ma anche a coordinare, impostare e velocizzare l’attuazione delle tattiche esposte in precedenza.

Da notare che le spese per gli adeguamenti strutturali sono già previste dal PNRR 2021 e coperte con tali fondi e in questo modello non sono necessarie né costose società di consulenza internazionali (KPMG, Accenture, Deloitte, PwC…) (Bogdanich e Forsythe 2022), né programmi informatici ad hoc, a parte quelli previsti dal PNRR, e neppure nuove posizioni dirigenziali. Escludere tali opzioni contiene sensibilmente i costi, che restano circoscritti a quelli del funzionamento delle unità produttive.

Dove trovare i soldi
Come trovare sei miliardi e duecento milioni di euro? Tanto per cominciare, diciamo subito che, contestualizzati, sei miliardi e duecento milioni di euro sono meno del 6% del Fondo Sanitario Nazionale e appena lo 0,3% del PIL, ma ritengo difficile che questo governo stanzi anche un solo euro extra per la sanità. In realtà, al netto del recupero fiscale, sarebbe necessario trovare denaro fresco per poco più di quattro miliardi e mezzo, perché più di un miliardo e mezzo ritorna nelle casse dello stato sotto forma di IVA ed IRPEF (precisamente 4,6 miliardi, perché rientrano almeno 1,5 miliardi).

Come trovare questi soldi? In Italia ci sono 12,4 milioni di fumatori (ISS 2022a), ognuno dei quali fuma in media 11,5 sigarette al dì (ISS 2022b), cioè: in Italia si acquistano oltre 2,6 miliardi di pacchetti di sigarette all’anno. Siccome non ci sono costi di riscossione da portare in detrazione, sarebbe sufficiente aumentare il costo del pacchetto di sigarette di meno di due euro (1,78 per la precisione) per finanziare interamente il modello; vale a dire: si risolvono i problemi della sanità italiana aumentando le sigarette. Non c’è da aggiungere altro.

Al di là del modello generale qui esposto, bisognerebbe ancora parlare del sistema di controllo del modello, dei falsi miti, delle strategie realistiche per la gestione delle liste di attesa, discutere se ci sono abbastanza infermieri e medici, degli stipendi e delle motivazioni del personale e di molto altro ancora. Ma per il momento mi fermo qui.

Giuseppe Lippi
Medico, autore del volume: “La sanità aziendalizzata”

BIBLIOGRAFIA

Bogdanich W e Forsythe M: When McKinsey come to town, The Bodley Head, 2022, cit in: Internazionale 1505, 31 marzo-6 aprile 2023, pp 48-54.

Calaprice A, a cura di: Albert Einstein, pensieri di un uomo curioso, Arnoldo Mondadori Editore, 1997.

ISS (2022a): Istituto Superiore di Sanità, 2022: Rapporto PASSI ; available from: https://www.epicentro.iss.it/passi/dati/fumo

ISS (2022b): Istituto Superiore di Sanità, Comunicato Stampa N°39/2022 - Fumo: in Italia circa 800mila fumatori in più rispetto 2019 ; available from: https://www.iss.it/web/guest//comunicati-stampa/-/asset_publisher/fjTKmjJgSgdK/content/id/7146126

OASI (2018): Oasi report 2018 ; available from: https://cergas.unibocconi.eu/observatories/oasi_/oasi-report-2018

PNRR (2021): Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza: Case della Comunità e presa in carico della persona, Piano/Missione: PNRR/M6 – Piano nazionale di ripresa e resilienza / Missione 6 Salute , Componente: M6C1 - Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale. Available from: https://www.pnrr.salute.gov.it/portale/pnrrsalute/dettaglioContenutiPNRRSalute.jsp?lingua=italiano&id=5801&area=PNRR-Salute&menu=investimenti.

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