Cure domiciliari. Nei Distretti della Apss di Trento, con il digitale, assistenza a “kilometro zero” 

Si chiama “@home”, il progetto di successo realizzato nell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari del capoluogo trentino. Nel 2020 grazie alla sua piattaforma tecnologica, ideata e sviluppata totalmente all’interno dell’Azienda Sanitaria, circa 18mila cittadini sono stati presi in carico da un vasto gruppo di professionisti delle cure domiciliari e palliative; nel primo picco pandemico 10mila persone sono state monitorate a domicilio con 150mila misurazioni e parametri tracciati da remoto

22 MAR - Migliorare attraverso soluzioni digitali i servizi di cure domiciliari distrettuali per offrire risposte rapide, competenti a pazienti sempre più complessi e fragili, anche e soprattutto in un momento difficile come quello che stiamo attraversando, è possibile.

A dimostrarlo è il progetto “@home” realizzato nell’Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari (Apps) della Provincia Autonoma di Trento. Una della best practice della Card, la Confederazione Associazioni Regionali di Distretto, Società Scientifica che raccoglie gli operatori di tutte le professioni sanitarie e sociosanitarie che operano nella sanità territoriale. Nato nel 2017 e divenuto operativo agli inizi del 2019 in tutti i Distretti della Provincia di Trento, ha coinvolto un team multidisciplinare composto da circa 300 professionisti tra medici, infermieri, direttori di Uo, Mmg e Pediatri di libera scelta e un pool di esperti di Information Technology interni ed esterni all’Azienda.
 
Grazie all’utilizzo di una tecnologia fondata su una architettura cloud e mobile, nel 2020 ha consentito la presa in carico nell’ambito delle cure domiciliari e palliative provinciali di circa 18mila cittadini (il 3,2% della popolazione totale) completamente gestiti nel sistema. Circa il 20% dei pazienti ha meno di 50 anni, il 48 % ha una età compresa fra i 50 e gli 84 anni e il 32% è over 85 anni (di cui over 95 il 6,4%). Durante il picco della prima fase pandemica 10mila persone (casi o contatti) sono state monitorate a domicilio con 150mila misurazioni e parametri tracciati da remoto. Nella seconda fase della pandemia la piattaforma tecnologica è stata ulteriormente sviluppata e alla fine del 2020 sono state gestite oltre 78mila segnalazioni con isolamento, e tracciati oltre 45mila contatti stretti.
Oltre al miglioramento e all’uniformità del percorso di presa in carico territoriale del paziente/famiglia nel rispetto dei principi del patient and family centred care, “@home” ha avuto come obiettivo quello di sorvegliare il raggiungimento di esiti rilevanti per le cure domiciliari, come il livello di autonomia della persona nel gestire la propria malattia, la compliance alla terapia, il mantenimento delle ADL, il controllo di sintomi disturbanti (dolore, ansia, nausea…). Ma anche quello di monitorare altri indicatori, quali il numero di ricoveri ospedalieri, di istituzionalizzazioni o di decesso a domicilio di pazienti seguiti dalle cure palliative. Il tutto fornendo in modo rapido e sistematico, i dati relativi ai risultati raggiunti e ai volumi di attività, anche in linea con le richieste ministeriali.

“Fin dalle prime fasi del progetto – hanno spiegato Paola Zambiasi, Servizio Governance processi di assistenza e riabilitazione e Ettore Turra del Dipartimento tecnologie della Apss di Trento – sono stati coinvolti gli utilizzatori con l’obiettivo di sviluppare una soluzione che effettivamente rispondesse alle esigenze dei professionisti, evitando che diventasse uno strumento aggiuntivo al carico di lavoro degli operatori, senza potersi integrare nella pratica quotidiana. Per la prima volta, nella nostra azienda, si è adottata una metodologia di sviluppo agile, che prevede cicli brevi di sviluppo (c.d. sprint) e pronta fruibilità. Questo metodo, per noi innovativo,– hanno aggiunto – ha consentito di mettere a disposizione il nuovo sistema in circa 6 mesi, con la segnalazione del caso, la valutazione della persona e l’individuazione dei suoi bisogni, l’apertura del piano di cura, la pianificazione e rendicontazione degli accessi domiciliari, la gestione dell’agenda da parte del singolo professionista. Successivamente il sistema è stato perfezionato attraverso i feedback ottenuti da un numero crescente di operatori”.
 
Le patologie trattate sono state principalmente insufficienza cardiaca e altre patologie cardiache, diabete mellito, demenza senile, patologia oncologica, patologie cerebrovascolari e Sars coronavirus. I piani di cura attivati hanno richiesto accessi integrati medici e infermieristici (Adi e Adi cure palliative e cure palliative pediatriche) nel 20% dei casi; il 44% prevalentemente solo accessi dell’infermiere e il 36% accessi programmati dei Mmg/Pls. Sono stati documentati 257mila accessi infermieristici (inclusi gli accessi da remoto), 8.200 dei medici palliativisti e 61mila accessi da parte di Mmg/Pls. La presa in carico della persona è avvenuta in tempi rapidi, anche nel giro di un giorno, se le necessità del paziente lo richiedevano.
 
“Lo sviluppo di @home è stata occasione per rivedere percorsi e responsabilità – hanno aggiunto Zambiasi e Turra – le richieste di assistenza domiciliare vengono processate da un ruolo di coordinamento all’interno del Punto unico di accesso (Pua) (care manager) e successivamente il singolo paziente viene assegnato ad un infermiere di riferimento (case manager), responsabile della progettualità e dell’attuazione dell’assistenza. La pianificazione degli accessi, escluse le situazioni d’urgenza o non prevedibili, avviene a livello centralizzato da parte di un infermiere esperto che concorda con l’infermiere di riferimento l’intensità degli accessi rispetto alla complessità del caso e verifica la distribuzione dei carichi di lavoro sui vari componenti dell’equipe”.
 
I professionisti al domicilio del paziente accedono ad @home tramite una App (via tablet o smartphone aziendali) che permette di registrare e consultare le informazioni necessarie per una presa in carico domiciliare: diari, parametri vitali, problemi attivi, scale di valutazione (es. Indice di Barthel, Scala di Braden), gestione dei presidi, ecc. Consente inoltre di consultare il sistema di repository referti del Sistema Informativo Ospedaliero, il sistema di prescrizione dematerializzata dei farmaci gestita dai Mmg e il Cup per verificare quali visite o esami sono stati prenotati e quando verranno effettuati.
 
“Nell’attuale fase pandemica – proseguono Zambiasi e Turra – la disponibilità di una piattaforma domiciliare completamente dispiegata in tutti gli ambiti distrettuali è risultata importante per gestire i casi e contatti Covid sul territorio fin dalla prima fase dell’emergenza. Le capacità della soluzione @home, basata su una piattaforma Cloud, sono state rapidamente evolute per consentire agli utilizzatori interni ed esterni ad Apss di collaborare lungo percorsi e workflow longitudinali, dalla segnalazione di un caso all’erogazione dell’assistenza”.
 
In particolare, le capacità tecnologiche risultate più importanti sono state quelle richieste per integrare ed utilizzare i dati provenienti da altri sistemi (es. tamponi), segnalazioni dei casi sospetti da parte dell’Mmg attraverso web-form, nonché dalle App utilizzabili dal cittadino.
Ma l’atout vincente è stata la possibilità per il paziente Covid a domicilio di azionare automaticamente, attraverso la chatbot di una App di automonitoraggio (TreCovid), degli alert verso l’operatore nei casi in cui venivano superati i valori sopra soglia dei parametri.
 
“Il modello di evoluzione continua del prodotto adottato per @home – continuano Zambiasi e Turra – risponde alla necessità di sviluppare nel territorio nuove capacità di gestione dei processi in modo incrementale. Nella fase attuale sono in corso gli sviluppi per assicurare il collegamento tra i diversi setting di cura. I nuovi sviluppi riguardano in particolare la gestione delle fasi di transizione ospedale-territorio, come quelle verso l’hospice, le cure intermedie e le lungodegenze. L’esperienza di @home – hanno concluso – dimostra come l’utilizzo di tecnologie applicate nei distretti a percorsi di presa in carico territoriale complessi e ad elevata integrazione risulta efficace quando accompagnato da una progettualità che considera le reali esigenze di pazienti, famiglie e professionisti”.

 

22 marzo 2021
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