“La sostenibilità della sanità pubblica non è un problema economico ma politico e un sistema è sostenibile quanto vogliamo che lo sia”. In Commissione Sanità tutti d’accordo: la sanità pubblica va difesa, no alla privatizzazione. Sì unanime alle conclusioni dell’indagine sul Ssn

Si è concluso ieri con un voto unanime sul documento conclusivo il lungo lavoro di indagine e analisi sullo stato di salute del nostro Ssn iniziato nel giugno del 2013 su proposta dei senatori Nerina Dirindin e Luigi D’Ambrosio Lettieri. Decine di audizioni, approfondimenti, analisi di dati e confronti internazionali e interregionali per verificare la sostenibilità del servizio sanitario nazionale con particolare riferimento alla garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità. ECCO IL DOCUMENTO CONCLUSIVO.

11 GEN - La prima riunione del 2018 della Commissione Sanità del Senato in regime di prorogatio dopo lo scioglimento delle Camere si è conclusa con un voto unanime sul documento conclusivo dell’Indagine proposta nel giugno del 2013 dai senatori Nerina Dirindin e Luigi D’Ambrosio Lettieri sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale, con particolare riferimento alla garanzia dei principi di universalità, solidarietà ed equità.
 
Quello della sostenibilità del Ssn, si ricorderà, era stato il leit motiv di tutta l’ultima fase della legislatura precedente dopo che per la prima volta ne parlò nel novembre 2012 l’allora premier Mario Monti in piena crisi economica.
 
Da allora il tema, che tradotto in poche parole è quello del “possiamo ancora permetterci un Ssn che dà tutto a tutti?”, non ha mai cessato di essere al centro di confronti e studi a tutti i livelli.  
Quando i due senatori proposero all’attenzione della Commissione Sanità appena insediata, (le elezioni si erano infatti svolte ad aprile 2013), l’opportunità di dedicare parte dell’impegno della Commissione a sondare il mondo della sanità nelle sue più varie componenti per cercare di trarre elementi utili a capire come stavano effettivamente le cose e poter offrire anche una chiave di lettura dello stato dell’arte della sanità pubblica rispetto alle nuove sfide economiche, sociali ed epidemiologiche, l’assenso fu unanime.
 
Come unanime è stato il voto conclusivo della Commissione su questo lavoro durato quasi cinque anni e il dato, a nostro avviso, va colto in tutta la sua importanza (e singolarità) visto che è caduto in piena campagna elettorale.
 
"Abbiamo concluso un grandissimo lavoro durato diversi anni - ha spiegato a Quotidiano Sanità la presidente della XII Commissione Emilia Grazia De Biasi -. Ringrazio per questo i due relatori e tutta la Commissione per il sostegno. Questo documento rappresenta l'ultimo approdo di un metodo collegiale di lavoro portato avanti in questi 5 anni. Abbiamo iniziato la legislatura con l'indagine su stamina - tema sul quale alla fine avevamo ragione -, c'è stata poi l'indagine sulla Terra dei fuochi ed ora abbiamo concluso con questa sulla sostenibilità del Ssn. Posso dire con orgoglio che, subito dopo le commissioni 'filtro', la Commissione Sanità è stata quella che ha lavorato di più".
 
Le conclusioni redatte dai due relatori non possono che partire dal titolo e dalla domanda intrinseca a capo dell’indagine: ma il nostro Ssn è sostenibile o no?
 
E la risposta, sulla quale, lo ripetiamo, hanno convenuto tutti – da Liberi e Uguali ai Cinque Stelle, passando per PD e FI – è che, citiamo alla lettera il documento approvato: “Non si tratta di un problema economico (quante risorse sono necessarie)”, perché “la sostenibilità del diritto alla salute è prima di tutto un problema culturale e politico”.
 
Che quindi porta a un’altra serie di domande: “Fino a che punto siamo disposti a salvaguardare i principi fondanti del nostro sistema sanitario nell’interesse della collettività, garantendo a tutti coloro che ne hanno bisogno un’elevata qualità di accesso alle cure, e nonostante la crisi economica? Quali cure il nostro sistema può riuscire a garantire nel modo migliore ai cittadini?”
 
E la risposta della Commissione è chiara: si tratta di “una questione di equità e quindi di giudizi di valore, prima ancora che di sostenibilità economica”.
 
“In sostanza – dice la Commissione - la sostenibilità della spesa può e deve essere affrontata come una sfida di pubblica priorità nella riallocazione delle risorse per soddisfare al meglio i bisogni della popolazione”.
 
E in termini ancora più chiari, citando Roy Romanov (che presiedette una commissione analoga in Canada nel 2003), la Commissione conviene sul fatto che "il sistema (sanitario, ndr.) è tanto sostenibile quanto noi vogliamo che lo sia".
 
Il documento approvato ieri, però, non si limita alla sola analisi economica ma affronta moltissime questioni attinenti diversi aspetti del Ssn che rappresentano altrettante sfide: dall’invecchiamento alla cronicità, dal riassetto programmatorio del sistema alle politiche per il personale, dalla ricerca alla sanità integrativa, e molto altro ancora.
 
Insomma un lavoro impressionante per mole di dati raccolti e analisi proposte che può essere a tutti gli effetti considerato come la summa del lavoro della stessa Commissione Sanità del Senato in questa legislatura.
 
Alla fine del Documento poi 10 considerazioni conclusive che i senatori lasciano all’attenzione dei partiti e delle forze politiche in questa campagna elettorale e soprattutto a chi sarà chiamato a governare e legiferare nella prossima legislatura. Eccole:
 
1. il finanziamento del Ssn: le restrizioni imposte alla sanità pubblica, in particolare nelle regioni sotto Piano di Rientro, hanno contribuito, dal 2010 ad oggi, a contenere in modo significativo la spesa sanitaria, ma stanno producendo effetti preoccupanti sul funzionamento dei servizi e sull’assistenza erogata ai cittadini. La Commissione ritiene che, nei prossimi anni, il sistema non sia in grado di sopportare ulteriori restrizioni finanziarie, pena un ulteriore peggioramento della risposta ai bisogni di salute dei cittadini e un deterioramento delle condizioni di lavoro degli operatori. Eventuali margini di miglioramento, sempre possibili, possono essere perseguiti solo attraverso una attenta selezione degli interventi di riqualificazione dell’assistenza, soprattutto in termini di appropriatezza clinica e organizzativa, evitando azioni finalizzate al mero contenimento della spesa, nella consapevolezza che i risparmi conseguibili devono essere destinati allo sviluppo di quei servizi ad oggi ancora fortemente carenti, in particolare nell’assistenza territoriale anche in relazione all’aumento delle patologie cronico-degenerative;

2. la sostenibilità della spesa privata: la sostenibilità della spesa sanitaria pubblica non può essere approfondita senza affrontare in modo esplicito il suo aspetto speculare, la sostenibilità della spesa privata per la salute, di dimensioni rilevanti, in particolare in alcune settori di assistenza e per molte famiglie già pesantemente colpite dalla crisi economica. Particolare attenzione deve essere riservata alla spesa per le varie forme di protezione integrativa, analizzandone i costi e i benefici (per il singolo cittadino, per la collettività e per le finanze pubbliche), il ruolo nella tutela della salute nonché l’adeguatezza della relativa disciplina a tutela del consumatore di prestazioni sanitarie; è inoltre irrinunciabile un riordino complessivo degli aspetti regolatori e legislativi della sanità integrativa finalizzandola a un concreto sostegno al servizio sanitario; 

3. un piano straordinario di investimenti: la carenza di risorse per gli investimenti costituisce un elemento di grande debolezza per il Servizio sanitario nazionale: il degrado di molte strutture sanitarie, il mancato rispetto delle norme di sicurezza e l’obsolescenza di alcune dotazioni tecnologiche mettono a rischio la qualità dei servizi oltre che la credibilità delle istituzioni. Un Piano straordinario di investimenti in edilizia e tecnologie sanitarie, accuratamente disegnato in modo da evitare i passati insuccessi di alcune regioni, potrebbe costituire un volano per l’occupazione e la crescita, oltre che una occasione per ammodernare il patrimonio del Ssn, soprattutto nelle regioni più fragili. Un aggiornamento dello stato di obsolescenza delle strutture sanitarie pubbliche e della sicurezza delle stesse (per gli operatori e per i pazienti) appare fondamentale in vista di una nuova programmazione degli interventi. La Commissione propone inoltre l’inserimento delle infrastrutture sanitarie fra gli investimenti finanziabili attraverso i finanziamenti europei, a partire dai fondi strategici del piano Juncker;

4. la ridefizione e il monitoraggio dei Lea: Il complesso sistema di governance del Ssn,che non ha eguali in tutta la Pubblica Amministrazione e che ha anticipato le azioni di revisione della spesa oggi avviate in molti altri settori, ha consentito di ridurre i disavanzi e contrastare i maggiori fattori di inefficienza, ma non ha prodotto altrettanti risultati sul fronte della completezza dell’offerta, dell’accessibilità delle cure e dell’equità del sistema. La Commissione ritiene che debba essere garantita l’attuazione in tutto il territorio nazionale dei nuovi LEA, e che l’aggiornamento debba essere assicurato con regolarità e in funzione dei reali bisogni di salute dei pazienti (dati i mutamenti socio-demografici ed epidemiologici di questi ultimi decenni) e secondo i principi della medicina basata sulle evidenze scientifiche, secondo le logiche di Health Technology Assessment. Ritiene inoltre che sia necessaria una robusta revisione degli strumenti di verifica del rispetto dei livelli essenziali di assistenza, in tutte le regioni e in particolare in quelle in Piano di Rientro, innovando nei metodi e nei contenuti, anche in relazione alle nuove evidenze oggi disponibili;

5. una governance per l’uniformità: nella tutela della salute le diseguaglianze fra regioni e all’interno di una stessa regione sono sempre più inaccettabili, soprattutto in un periodo di grave crisi economica; esse sono inoltre almeno in parte evitabili attraverso l’adozione di specifici programmi di intervento a livello locale, regionale e nazionale. L’obiettivo di una diffusa sanità di buon livello, in cui le eccellenze non si contrappongo alle manchevolezze ma spiccano su una generale buona qualità a disposizione di tutta la popolazione, deve essere considerato una delle priorità per i prossimi anni. La Commissione ritiene opportuno uno specifico sforzo volto a promuovere un sistema organico di strumenti di governance per l’uniformità degli standard dell’offerta sanitaria all’interno del Paese nei diversi aspetti dell’accesso, della completezza e della qualità dell’offerta, degli oneri a carico dei cittadini, degli esiti in termini di salute. A questo riguardo una buona governance del sistema sanitario e sociale, capace di raccogliere le sfide imposte dai tempi, deve necessariamente estendere il proprio ambito di intervento anche alle gravi criticità determinate dalle condizioni di povertà e dalle emergenze ambientali che incidono sulla salute e sui bisogni di assistenza della popolazione;

6. le risorse umane: i molteplici vincoli imposti alla spesa e alla dotazione del personale stanno indebolendo il servizio sanitario in tutte le regioni, demotivando e destrutturando la principale risorsa su cui può contare un sistema di servizi alla persona. Un altro aspetto rilevante riguarda il rischio di carenza di professionalità mediche, rischio che per quanto riguarda le professioni infermieristiche è da tempo una certezza,  con conseguenti gravi rischi anche per l’offerta sanitaria: le piramidi per età dei medici del SSN mettono in evidenza che l’età media è intorno ai 54 anni, mentre l'età media dell'infermiere dipendente è intorno ai 48 anni. Preoccupa l’uso intensivo della forza lavoro, con turni sempre più massacranti, largo impiego di precariato, penalizzazioni economiche e di carriera, fenomeni rilevati anche dall’Europa e dalla Corte di Giustizia europea. La Commissione ritiene urgente la definizione di un piano di programmazione per le risorse umane, che preveda una accurata revisione dei vincoli vigenti introducendo elementi di flessibilità, favorendo l’inserimento di nuove leve di operatori, rimodulando il turn-over, ipotizzando forme di staffetta intergenerazionale, superando il blocco dei contratti (anche solo nella parte normativa);

7. la formazione: la Commissione ritiene opportuno aprire una fase di verifica e revisione dei percorsi formativi, per l’accesso alle diverse professioni e per l’aggiornamento degli operatori della sanità, guardando ai contenuti, ai soggetti e ai luoghi della formazione, con l’obiettivo di utilizzare al meglio le risorse disponibili (sempre più limitate) e di innalzare la qualità della formazione, in un’ottica di programmazione di medio-lungo periodo del fabbisogno di personale per il sistema di tutela della salute della popolazione. A tal fine è necessario una maggiore compenetrazione, come ha sentenziato la Corte Costituzionale, tra la missione dell’Università (incentrata prioritariamente, ma non esclusivamente, su formazione e ricerca) e quella del sistema sanitario nazionale (prioritariamente rivolta alla cura e all’assistenza, ma sempre più attenta anche alla ricerca e alla formazione);

8.  dare attuazione alla legge sulla sicurezza delle cure e sulla responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie. La legge 24/ 2017 "Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie" costituisce un provvedimento di grande rilevanza per la tutela da un lato del paziente nel diritto ad una informazione completa e chiara e al risarcimento del danno in tempi brevi, e dall’altro di tutti i professionisti che operano nel settore e che si impegnano nella realizzazione dell’atto clinico (di per sé rischioso). Migliorare la gestione del rischio clinico, garantire sicurezza ai pazienti e agli operatori, contrastare la medicina difensiva (cioè la tendenza dei medici a prescrivere più esami, visite e farmaci del necessario per scongiurare eventuali procedimenti giudiziari e richieste di risarcimento da parte dei pazienti), assicurare tempi certi e modalità semplificate per dirimere eventuali controversie, promuovere forme di protezione contro il rischio di contenzioso che siano in grado di ridurre i costi per il sistema sanitario e per il professionista sono le sfide che la legge 24/2017 consente di affrontare su una base chiara e di sistema;
 
9. l’informatizzazione e la digitalizzazione della sanità: l’informatizzazione dei sistemi sanitari e le nuove tecnologie digitali contribuiscono ad aumentare l’efficienza e l’efficacia del sistema e favoriscono la personalizzazione delle cure. Soluzioni tecnologiche nell’ambito dell’eprescription, ebooking, mobilità, FSE e cloud possono consentire inoltre una maggiore accessibilità e un migliore monitoraggio dei pazienti (anche a distanza) nonché una maggiore integrazione tra gli operatori che possono valutare con maggiore appropriatezza gli interventi di cura lungo tutto il percorso di cura del paziente. In questa logica assume rilevanza anche il dossier farmaceutico che, essendo parte integrante dell'FSE, può consentire il governo della spesa agevolando l'attuazione della pharmaceuticalcare. Il Patto sulla sanità digitale in fase di elaborazione e previsto nel Patto per la salute 2014-2016, può essere certamente un documento importante di indirizzo strategico per i sistemi sanitari regionali ma occorre mantenere una regia a livello centrale che possa garantire una progettazione unitaria su standard condivisi, una valutazione attraverso indicatori di processo e di risultato nonché il monitoraggio e il supporto all’implementazione; su tali temi la Commissione ritiene che si debba procedere con maggiore tempestività, evitando le debolezze e le inconcludenze che hanno contraddistinto molti degli interventi passati;

10. legalità e trasparenza: nonostante la crescente attenzione, il sistema sanitario deve ancora dotarsi, sul piano culturale ed etico - oltre che tecnico-amministrativo, di un insieme organico di strumenti volti a promuovere l’integrità del settore, per sua natura particolarmente esposto al rischio di contaminazioni da fenomeni di abuso di potere, frodi, corruzione. Formazione culturale e informazione devono divenire prassi diffuse a tutti i livelli, compreso quello politico-decisionale. Non si tratta solo di combattere la corruzione: si tratta di lavorare per l’integrità in tutte le sue forme, dal mancato rispetto dei diritti dei cittadini (la prima forma di illegalità) alla sicurezza dei luoghi di cura, dai conflitti di interesse ai contratti di fornitura, dal caos amministrativo al rispetto dei contratti di lavoro. La valutazione delle performance delle aziende sanitarie non può prescindere dal monitoraggio di elementi propri della trasparenza e della legalità. Particolare attenzione dovrà essere dedicata, e non solo nelle regioni sottoposte a Piano di Rientro, alle connessioni fra disavanzi di bilancio, disordine amministrativo, qualità degli apparati tecnici, corruzione politica e condizionamenti della criminalità organizzata; a tal fine si ritiene debbano essere individuati specifici strumenti per il "rientro nella legalità" con riferimento alle aziende sanitarie interessate da commissariamento o gravi fenomeni di corruzione.

11 gennaio 2018
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