Obbligo vaccini. Prima riflettiamo sui dati “reali” della copertura

di M. Valsecchi, M. Triassi, V. Carreri, M. Lizza, M.G. Panico, A. Simonetti, A.R. Citarella, M.A. Ferrara, R. Ortolani, A. Orlando, A. Amadei, O. Caporale, F. Pennino, D. Schiavone.

I dati sulla diminuzione di copertura segnalata dall’Iss si basa sul rilevamento periodico effettuato a 24 mesi di vita, che quindi non riesce a ‘vedere’ le coperture ottenute con la vaccinazione dei bambini in ritardo. Si rischia così di confondere un (certamente preoccupante) ritardo vaccinale con una mancata adesione

18 MAG - Gentile Direttore,
l’efficacia del ricorso all’obbligo per incrementare l’adesione vaccinale desta dubbi, alcune perplessità e suggerisce una riflessione critica prima di adottare decisioni drastiche. L'allarme lanciato dall’Istituto superiore di sanità nell'ottobre 2015 sulla progressiva riduzione dell’adesione della popolazione all’offerta vaccinale, ha riaperto la discussione sull’uso degli strumenti coercitivi in Sanità pubblica. Prima di entrare in quest’ambito specifico è utile anticipare alcune considerazioni sullo stato delle coperture vaccinali nel nostro Paese.

La diminuzione di coperture segnalata dall’Iss si basa sul rilevamento periodico che viene effettuato a 24 mesi di vita; tale rilevamento consente di avere un indicatore confrontabile fra tutte le regioni italiane e fra il nostro e gli altri Paesi. Si tratta, dunque, di un indicatore prezioso che consente di registrare, velocemente, l’andamento dell’adesione della popolazione. Non consente, invece, di cogliere un nuovo fenomeno e cioè la crescente esitazione dei genitori di fronte all’offerta vaccinale con il conseguente ritardo di adesione. La sola misurazione delle coperture a 24 mesi non riesce, in altri termini, a “vedere” le coperture ottenute con la vaccinazione dei bambini che sono vaccinati in ritardo e rischia di confondere un (certamente preoccupante) “ritardo vaccinale” con una mancata adesione.
Una registrazione non corretta del reale stato d’immunizzazione della popolazione è emersa da un’indagine effettuata nella Usl di Verona che conta, mediamente, 480 mila abitanti e coorti annuali di nuovi nati che hanno mediamente una composizione di 4.500 unità. Il trend a 24 mesi dalla nascita evidenzia chiaramente la diminuzione di copertura vaccinale segnalata dal Ministero e dall’Iss. Se tuttavia si mette sotto la lente la percentuale di popolazione infantile residente, di età inferiore a 14 anni, (ossia tutta la popolazione infantile fino al completamento del ciclo delle scuole elementari e medie inferiori della scuola dell’obbligo) vaccinata, emerge una sorpresa. Le percentuali sono infatti ben diverse e molto più confortanti.
 
La copertura aggiustata dei residenti nati dal 2000 al  2014 (61.1980) è, infatti, del 95,51% per la poliomielite (ciclo completo) e del 93,59 % per il morbillo (prima dose), rilevati al 19 ottobre del 2015. Dati già divulgati ma che è opportuno ricordare perché sono la prova tangibile di una raggiunta buona protezione immunitaria complessiva della popolazione infantile in assenza di epidemie di rilievo. E ciò è stato raggiunto nonostante il calo delle vaccinazioni nei primi mesi successivi alla nascita. Tra l’altro i casi di morbillo che si registrano sono, tranne le rare eccezioni di bambini non vaccinati, concentrati in età adulte, in soggetti non vaccinati in passato.

Non ci risulta che un’analisi di questo tipo, che guardi a tutte le fasce di età infantili inferiori ai 14 anni, sia stata estesa a tutta Italia per verificare un dato che, se confermato, imporrebbe una rivisitazione dei criteri di monitoraggio oltre che convulsioni operative sulle strategie da adottare per contrastare la tendenza alla mancata aderenza alla effettuazione delle vaccinazioni in età prescolare, concentrata in particolare nelle età in cui i bambini sono molto piccoli e i timori dei genitori molto alti con la tendenza, a vedere il dato del Veneto, a un consistente recupero nelle fasce di età successive. 
 
Anche perché quanto alle motivazioni che inducono i genitori a ritardare le vaccinazioni o a non vaccinare in un’indagine conoscitiva di qualche tempo fa era emerso che i genitori che non vaccinano i figli indicavano proprio l’età precoce del bambino, sentita come estrema vulnerabilità ed eventuale suscettibilità ad eventuali eventi avversi, come principale fattore dirimente della mancata adesione le vaccinazioni in bambini troppo piccoli. Un altro elemento di diffidenza e sfiducia viene alimentato dal sospetto che spesso gli effetti gravi al vaccino possano tenuti nascosti e sulla parzialità delle informazioni ottenute dalle famiglie nei centri vaccinali che in maniera superficiale fanno riferimento solo ai vantaggi e non ai possibili rischi aumentando la diffidenza iniziale.

Tutto ciò, appare chiaro, non può essere rimosso e risolto, con una semplice coercizione esercitata al momento dell’iscrizione a scuola o all’asilo del bambino. Esiste un 5% della popolazione che si lascia profondamente influenzare dalle fandonie che circolano sulla Rete riguardo ai vaccini che arriverebbe e sarebbe disposta a non iscrivere i bambini a scuola pur di evitare di sopportare l’idea di un rischio di eventi avverso temuto e considerato reale nel proprio vissuto.

Come epidemiologi ricordiamo inoltre che attualmente l’obbligo per 4 vaccinazioni sulle 14-15 che vengono offerte dal Ssn, non viene rispettato da questa fascia di popolazione e i genitori renitenti non vengono forzati a vaccinare i loro figli ma a pagare una multa. Il rischio che vogliamo evidenziare è quello di un possibile effetto boomerang sul piano politico di subire tale coercizione vissuta come un atto illiberale senza i positivi riverberi riguardo al risultato sanitario desiderato che invece sarebbe possibile ottenere con altri strumenti e strategie a nostro avviso più efficaci, come quelle appunto sperimentate nella Regione Veneto dal 2008 quando tutti gli obblighi sono stati sospesi.  

A nostro avviso, dunque, sarebbe più utile mettere in atto sia da parte del Governo centrale sia da parte di quelli regionali alcuni interventi specifici partendo dalla capillare e minuziosa verifica, in tutte le regioni a 24 e 36 mesi, della copertura vaccinale di tutta la popolazione infantile con meno di 14 anni verificando le differenza tra il veneto e le altre Regioni.

Sarebbe utile anche attivare un programma periodico di rendicontazione delle reazioni avverse effettivamente verificate sul campo da trasmettere ad una commissione nazionale indipendente a cui demandare anche il compito della comunicazione secondo canoni di rigore (non come avvenuto con la diffusione di notizie infondate sul Fluad per la vaccinazione influenzale). 
 
Infine, ma non ultima per importanza, avviare una capillare e costante campagna di corretta informazione sui vaccini coordinata tra le regioni che utilizzi gli stessi strumenti e gli stessi target e strategie verificando per step eventuali correttivi e risultati. L’obiettivo è in questo caso confutare, con notizie reali, non allarmistiche, la falsa convinzione alimentata dal web che si tratti di malattie, quelle oggetto delle vaccinazioni,  non più attive nel nostro Paese. Che tale tasto, quando battuto, sia vincente lo si è potuto verificare sulla scia dei focolai di piccoli picchi di incidenza delle meningiti che hanno spinto la popolazione a ricorrere al vaccino in tutte le regioni generando addirittura liste di attesa e difficoltà, dei centri vaccinali a smaltire le richieste.

Infine due punti irrinunciabili: cooptare il personale scolastico nelle attività di informazione dei servizi di igiene pubblica e “forzare” il personale sanitario che fa assistenza a vaccinarsi in modo da costituire da un lato il buon esempio e dall’altro evitare di diventare una inaccettabile fonte di rischio per i pazienti che devono sempre poter accedere facilmente e gratuitamente a tutte le vaccinazioni che rientrano nel programma nazionale vaccinazioni.
 
Utile sarebbe poi un confronto (che finora non c’è mai stato) con la Magistratura chiamata spesso a emanare giudizi con sentenze che in passato hanno avuto e ancora hanno un effetto devastante sul piano della comunicazione (e che continuerebbe ad averlo anche con la obbligatorietà) per fornire in maniera neutra ma scientificamente ineccepibile strumenti di valutazione più critici rispetto all’attuale scenario confusivo che ancora circonda questa delicata materia di politica sanitaria pubblica.  
 
Massimo Valsecchi 
Medico Igienista, Direttore Dipartimento Prevenzione ULSS 20, Verona, Componente della Commissione nazionale di verifica dell’eliminazione del morbillo e della rosolia
 
Maria Triassi
Direttore del Dipartimento di igiene e sanità pubblica Università Federico II di Napoli, responsabile della task-force regionale campana per la sorveglianza e le politiche di incentivazione dei vaccini
 
Vittorio Carreri
Medico igienisti, Milano
 
Mario Lizza
Medico del Lavoro, igienista presidente della Siti Abruzzo
 
Maria Grazia Panico
Medico igienista presidente della Siti Campania
 
Andrea Simonetti
Medico igienista Asl Napoli 1
 
Anna Rita Citarella
Medico igienista Asl di Benevento
 
Maria Antonietta Ferrara
Dirigente di epidemiologia e prevenzione Asl di Avellino
 
Rosanna Ortolani
Direttore Servizio Epidemiologia e Prevenzione - ASL Napoli 1 Centro
 
Armando Orlando
Direttore del servisio igiene e sanità pubblica Asl Napoli 2 nord
 
Amedeo Amadei
Medici igenista, Milano
 
Oreste Caporale
Medico competente Università Federico II
 
Francesca Pennino
Ricercatore di igiene Università Federico II
 
Daniela Schiavone
Medico Igienista in Staff di Direzione Generale dell'AOU “Federico II”

18 maggio 2017
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