Def 2014. Nel 2013 spesa sanitaria a 109 mld, in calo dello 0,3%. Nel 2014 cresce del 2% e arriva a quota 111 mld. Ma l'incidenza sul Pil scenderà fino al 2020. Tutti testi

di Giovanni Rodriquez

Nel 2013, per il terzo anno consecutivo, si è registrato un tasso di crescita negativo rispetto all'anno precedente. Nel 2014 ci sarà un'inversione di tendenza e nel periodo 2015-2018 la spesa sanitaria crescerà a un tasso medio annuo del 2,1%. L'incidenza sul Pil aumenterà dopo il 2020 a causa delle dinamiche legate all'invecchiamento della popolazione. Ancora nulla sul versante del rinnovo dei contratti

10 APR - Con riferimento all’anno 2013, la spesa sanitaria in termini di PA è risultata, nelle stime della Contabilità Nazionale, pari a 109.254 milioni, in riduzione dello 0,3% rispetto all’anno 2012. Questo risultato conferma il sensibile rallentamento della dinamica della spesa sanitaria negli ultimi anni, che per il terzo anno consecutivo registra un tasso di crescita negativo rispetto all’anno precedente. Con riferimento all’anno 2014 è prevista una spesa sanitaria in termini di PA pari a 111.474 milioni, con una variazione rispetto all’anno 2013 pari al 2%, mentre nel periodo 2015-2018 la spesa sanitaria, rispetto al 2014, crescerà a un tasso medio annuo del 2,1%. 
 
Nello stesso periodo il Pil nominale cresce in media del 3% e, quindi, il rapporto tra la spesa sanitaria e Pil si attesta, alla fine del periodo sul 6,8%. L'incidenza della spesa sanitaria sul Pil è destinata a decrescere fino a raggiungere il suo minimo nel 2020, per poi tornare a salire a causa di quelle dinamiche legate all'invecchiamento della popolazione e al conseguente aumento della domanda di salute che aveva portato il premier Matteo Renzi a dire in conferenza stampa che, in un quadro più allargato, "la spesa sanitaria è destinata a crescere". Questo in sintesi il dato economico indicato nella versione definitiva del Def appena pubblicato dal Ministero dell'Economia e delle Finanze.  
Nel documento, analizzando le principali voci di spesa, si può vedere come nel 2013 la spesa per il personale è stata pari a 36.024 milioni, con una variazione rispetto all’anno 2012 pari a -1,1%.
La riduzione osservata, si spiega nel Def, è stata influenzata da:
- il blocco del turnover in vigore nelle Regioni sotto piano di rientro, nell’ambito delle manovre di contenimento della dinamica della spesa e a seguito della procedura sanzionatoria di cui all’articolo 1, comma 174, della legge 311/2004;
- le politiche di contenimento delle assunzioni messe in atto autonomamente dalle Regioni non sottoposte ai piani di rientro;
- gli automatismi introdotti dalla vigente legislazione in materia di rideterminazione dei fondi per i contratti integrativi del personale in relazione al personale cessato e l’applicazione delle ulteriori misure di contenimento della dinamica della spesa del personale previste dalla normativa vigente.

La spesa per i consumi intermedi, invece, nel 2013 è stata pari a 29.270 milioni, con una variazione rispetto all’anno 2012 pari a 0,3%. Il nuovo livello di spesa ha scontato le misure di contenimento della spesa programmate:
- la messa a disposizione in favore delle regioni, da parte dell’AVCP, dei prezzi di riferimento di un insieme di beni e servizi, quale strumento di programmazione e controllo della spesa;
- la riduzione del 10% dei corrispettivi per l’acquisto di beni e servizi (con esclusione dei farmaci ospedalieri) e dei corrispondenti volumi d’acquisto per tutta la durata residua dei contratti in essere, con la possibilità per le regioni di adottare misure alternative di contenimento della spesa, nel rispetto degli obiettivi programmati e dell’equilibrio
finanziario;
- l’obbligo, per le Aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l’acquisto di beni e servizi (con possibilità di recesso dagli stessi) qualora i prezzi unitari in essi previsti risultino superiori al 20% rispetto ai prezzi di riferimento individuati dall’Osservatorio per i contratti pubblici;
- la fissazione di un tetto alla spesa per l'acquisto di dispositivi medici, in misura pari al 4,8% del fabbisogno sanitario standard;
- la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% con fissazione al 50% della quota di ripiano dello sfondamento del tetto a carico delle aziende farmaceutiche, attraverso il meccanismo del pay-back.
 
In quanto alle prestazioni acquistate da produttori market, qui la spesa nel 2013 è stata pari a 39.246 milioni, sostanzialmente invariata rispetto al livello fatto registrare nell’anno 2012.
La spesa per l’assistenza farmaceutica è stata pari a 8.637 milioni, con una variazione rispetto all’anno 2012 pari a -3,0%. Nel testo si indica come questo risultato sia dovuto alle misure di contenimento della spesa farmaceutica previste dalla spending review.
La spesa per la medicina di base è stata pari a 6.669 milioni, con una variazione rispetto all’anno 2012 pari a -0,7%.
La spesa per le altre prestazioni (ospedaliere, specialistiche, riabilitative, integrative ed altra assistenza) si è attestata a 23.940 milioni, con una variazione rispetto all’anno 2012 pari a 1,4%.
Per le altre componenti di spesa, infine, il livello è stato di 4,714 miliardi: -1,1% rispetto al 2012.

Sul versante del Pubblico Impiego, nel 2013 la spesa per redditi da lavoro dipendente delle Amministrazioni pubbliche è stata di circa 164 miliardi, in calo dello 0,7% rispetto al 2012. Una contrazione che si somma al -1,9% del 2012 e alla diminuzione del 2,1% del 2011, rafforzando il trend decrescente che si è determinato dopo un lungo periodo di crescita (1998-2010).
Le previsioni a legislazione vigente indicano una spesa per redditi da lavoro dipendente delle Amministrazioni pubbliche in diminuzione ancora dello 0,7% circa nel 2014, per poi stabilizzarsi nel triennio successivo e crescere dello 0,3% nel 2018, per effetto dell''indennità di vacanza contrattuale per il triennio contrattuale 2018-2020. Quindi sembra implicito un nulla di fatto riguardo possibili rinnovi dei contratti, che tengano conto non solo della parte normativa, fino ad oltre il 2016.

Sui debiti PA, al fine di smaltire lo stock accumulato senza incidere sulla dimensione del deficit di bilancio, l'intento, sul piano sanitario, è quello di favorire il riequilibrio della gestione di cassa del settore ampliando il perimetro dei debiti sanitari finanziabili con anticipazioni di liquidità. La certificazione assumerà un ruolo cruciale per la piena operatività del meccanismo di cessione dei crediti a intermediari finanziari, che sarà assistito da garanzia dello Stato.
 
La proiezione della spesa sanitaria è stata effettuata sulla base della metodologia del reference scenario che recepisce, oltre agli effetti derivanti dall’invecchiamento demografico, anche gli effetti indotti da ulteriori fattori esplicativi in grado di incidere significativamente sulla dinamica della spesa sanitaria. Ne deriva che, dopo una fase iniziale di riduzione per effetto delle misure di contenimento della dinamica della spesa, la previsione del rapporto fra spesa sanitaria e Pil presenta un profilo crescente a partire dal 2025 e si attesta a circa l’8,0% nell’ultimo decennio del periodo di previsione.  Le componenti di spesa socio-assistenziale per l’assistenza agli anziani e disabili a lungo termine, dopo una fase iniziale di sostanziale stabilità, presentano un profilo crescente in termini di Pil, che si protrarrà per l’intero periodo di previsione, raggiungendo l’1,6% nel 2060.

Mutuando dalla Commissione Europea la metodologia del cosiddetto scenario di rischio, in una sezione del documento vengono valutati anche gli effetti sul debito derivanti dall'applicazione di ipotesi alternative sulla dinamica della spesa sanitaria e per l'assistenza agli anziani e disabili a lungo-termine. Questo scenario si differenzia da quello di base per alcune ipotesi più stringenri relativamenti ai fattori non demografici. In particolare, si assume che: per la componente acute care, l’elasticità del costo unitario rispetto al Pil pro-capite sia posta pari a 1,3 (anzichè 1,1 come nel reference scenario) all'inizio del periodo di previsione e converga ad 1 nel 2060; per la componente di long term care, con l'esclusione delle prestazioni monetarie, si ipotizza la convergenza del profilo del costo per percettore per età a quello della media europea, solo nel caso in cui risulti inferiore. Ne risulta che lo scenario di rischio nel medio periodo peggiorerebbe solo lievemente l'andamento del rapporto debito/Pil che si manterebbe al di sotto del 60% dopo il 2030.

Sulla spending review, nel testo si legge che il settore sanitario presenta evidenti tratti di delicatezza, si suggerisce quindi una elevata attenzione sugli elementi di spreco, che dovranno essere trattati nell'ambito del Patto per la Salute con gli enti territoriali.
Il Patto per la Salute dovrà dunque determinare l’ammontare delle risorse da destinare al Servizio sanitario nazionale e sarà finalizzato a migliorare la qualità dei servizi e delle prestazioni garantendo l’unitarietà del sistema. Con la Legge di Stabilità per il 2014-2016 non sono state introdotte modifiche ulteriori rispetto alle misure di spending review previste nel 2012. Queste ultime, a decorrere dall’anno 2013, prevedono: la riduzione del 10% dei corrispettivi e i corrispondenti volumi d’acquisto di beni e servizi, con possibilità per le Regioni di conseguire gli obiettivi economico-finanziari attesi anche attraverso misure alternative, assicurando, in ogni caso, l’equilibrio del bilancio sanitario; la rideterminazione del tetto di spesa per l’acquisto di dispositivi medici al 4,4% a decorrere dall’anno 2014; la riduzione degli acquisti da erogatori privati per prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale e di assistenza ospedaliera tale da ridurne la spesa, rispetto al 2011 del 2% per cento a decorrere dal 2014.
Infine, per quanto riguarda la spesa farmaceutica, le misure introdotte con la spending review nel 2012, hanno ridotto il tetto per la spesa farmaceutica territoriale, rideterminandolo all’11,35 per cento a decorrere dal 2013. Lo stesso decreto ha introdotto, a partire dallo stesso anno, il meccanismo del pay-back in caso di superamento del tetto della spesa farmaceutica ospedaliera.

In tema di infrastrutture nel Def si richiama il modello PPP (Partenariato Pubblico Privato), con il coinvolgimento dunque di capitali anche privati e internazionali per opere di edilizia scolastica, carceraria e sanitaria. Sembra dunque confermato l'intento del Goveno di investire nell'edilizia anche in chiave di ripresa economica.

Il Ssn dovrà orientarsi a dare le prestazioni solo a chi ne ha effettivamente bisogno
Il Servizio sanitario nazionale - si legge nel Def - ha oggi di fronte una sfida assistenziale imponente per conciliare il mantenimento degli standard e dei risultati conseguiti con le esigenze di razionalizzazione della spesa pubblica. In questo comparto vi sono gli spazi per la riduzione di aree di spreco e per l’allineamento delle spese ai costi standard. La sostenibilità finanziaria del Ssn nel medio-lungo periodo, anche in relazione alle tendenze demografiche in atto, ha come punto di partenza lo sviluppo del modello di governance del settore sanitario. Allo stesso tempo si basa sul ripensamento dell’attuale modello di assistenza, con l’obiettivo di tener conto della effettiva situazione economica nella modulazione delle prestazioni a chi ne ha effettivamente bisogno.  Si dovrà dunque rafforzare le politiche legate alla prevenzione, con investimenti anche allargati a settori diversi da quello sanitario, che contribuiscano a limitare il ricorso al Ssn per finalità di cura, sia in termini di accessi che di livello delle cure richieste.
 
Ecco dunque il nuovo Piano nazionale di prevenzione, da predisporre attraverso la modifica e l’aggiornamento dello strumento vigente, prestando attenzione: alla prevenzione di tutti i comportamenti a rischio, alle tossicodipendenze, al piano nazionale per le vaccinazioni e agli interventi per la sicurezza sul lavoro. Nel testo del Def di indica poi la necessità di sistematizzare la raccolta di dati in modo da rendere operativo il fascicolo sanitario elettronico e aiutare così anche le valutazioni dei decisori. In generale si suggerisce di dare impulso all'informatizzazione dei processi di assistenza, allo sviluppo e alla diffusione della sanità elettronica in modo che la sanità in rete divenga una componente strutturale del Ssn. In tema di programmazione sanitaria, si scrive di perfezionare il nuovo Patto per la salute per il triennio 2014-2016, in fase di avanzato confronto
con le Regioni, definendo gli aspetti finanziari e programmatici tra Governo e Regioni correlati al Ssn.

Altro punto cruciale è quello riguardante la riorganizzazione del livello assistenziale ospedaliero con trasferimento di attività a livello territoriale potenziando la rete dei servizi. Si dovrà poi potenziare anche il ruolo delle farmacie convenzionate e in particolare la Farmacia dei Servizi. Insieme alle Regioni, andrà rafforzato anche il monitoraggio dell'appropriatezza delle prestazioni sanitarie e dei Lea (Livelli essenziali di assistenza) oltre a romuovere in ogni ambito la trasparenza funzionale alla comunicazione con il cittadino e al controllo di legalità. Nel Def si indica poi di ridisegnare il perimetro dei Lea e adottare l'approccio del Health technology assessment (Hta), al fine di identificare le opzioni assistenziali maggiormente efficaci dal punto di vista dei costi e per i pazienti. Sarà infine necessario definire una regia nazionale per mantenere l'unitarietà del Ssn e per garantire l'equità di accesso sul piano territoriale, oltre a portare a compimento e migliorare le scelte attuate nella scorsa legislatura in tema di responsabilità professionale e di precariato nelle professioni sanitarie.
 
Tutto questo con l'obiettivo, entro il 2015, di incrementare l’efficienza e la sostenibilità finanziaria del Ssn, assicurando un più elevato livello di benessere e di salute della popolazione, migliorare la qualità dei servizi, promuovere l'appropriatezza delle prestazioni, garantire standard elevati del sistema universale di assistenza, e migliorare l’assistenza territoriale e l’efficacia dei trattamenti. 
 
Giovanni Rodriquez

10 aprile 2014
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