L’intervento del sottosegretario De Filippo: “Il sistema sanitario ha veramente bisogno di questo provvedimento”

16 NOV - Signora Presidente, senatrici e senatori, voglio innanzi tutto - devo dire con grande franchezza - non formalmente ringraziare il senatore Bianco per il lavoro che, anche nella replica, ha dimostrato essere certosino, competente. Voglio ringraziare altresì la Commissione tutta e la sempre ottima presidente De Biasi, che, ancora una volta, insieme dimostrano, per la mia esperienza, quanto può essere serio e fruttuoso il nostro lavoro quando è totalmente ripiegato sul merito dei problemi. Grazie veramente per la emblematicità di questa circostanza e di questa esperienza su questo provvedimento che, insieme a voi, ho potuto vivere nei lunghi mesi di discussione.
 
Negli ultimi anni si è registrato un considerevole incremento del contenzioso in ambito sanitario. Ciò ha comportato innanzi tutto un ricorso crescente alla cosiddetta medicina difensiva che, attraverso le molteplici prestazioni diagnostiche e terapeutiche, anche non necessarie o, al contrario, in molte circostanze con la rinuncia a interventi necessari, ma che potevano apparire ad alto rischio, ha determinato una pluralità di conseguenze negative per la salute stessa dei cittadini, e sicuramente un aumento stimato - ma non puntualmente calcolato - della spesa sanitaria.  
Ovviamente vi sono ricerche che sono a disposizione. Vi è stata una Commissione parlamentare d'inchiesta sugli errori sanitari, i cui risultati finali voi avete sicuramente conosciuto e commentato più di me. Queste ricerche registrano comunque dati allarmanti. Sia Agenas che alcune organizzazioni mediche, per fare solo brevissimi riferimenti, hanno svolto indagini sulla materia e in alcuni casi hanno evidenziato che si raggiunge anche il 10 per cento di prestazioni sanitarie che potrebbero essere considerate come medicina difensiva: dai farmaci alle visite, dagli esami di laboratorio agli esami strumentali, fino a ricoveri non necessari.
 
Ovviamente, al di là dei dati che sono comunque da giudicare con rigore e con attenzione - e uno degli elementi che il disegno di legge prova ad affrontare è esattamente la ricostruzione di questi dati in maniera più organica, con un flusso ascendente e discendente, come dirò, di statistiche che possono essere messe a disposizione dell'intero Servizio sanitario nazionale - è evidente che si tratti di un problema enorme, che occorre affrontare in maniera sistematica, come prevede molto puntualmente il provvedimento all'esame di quest'Assemblea.
 
Un altro aspetto particolarmente preoccupante è quello dell'esodo dalle specializzazioni maggiormente esposte a rischi. Presumibilmente nei prossimi anni potrebbe verificarsi la necessità di ricorrere a medici provenienti da altri Paesi su branche specialistiche che sono rifiutate da studiosi e medici italiani per il rischio che contengono nelle loro prospettive professionali.
 
Occorre, infine, ricordare che molti professionisti sanitari nell'attuale sistema non riescono ad ottenere un'adeguata copertura assicurativa sul mercato per i costi eccessivamente alti delle polizze e per un mercato assicurativo del nostro Paese che si stima sia, per l'80 per cento, di origine straniera, di dubbia origine o proveniente da Paesi addirittura extraeuropei, con tutte le implicazioni di competenza e di difficoltà che in queste alleanze assicurative si possono strutturare rispetto al sistema sanitario italiano.
 
Ho citato solo alcuni spunti del dibattito di questi anni. L'orizzonte che il legislatore aveva davanti era, quindi, particolarmente scoraggiante e ha richiesto un lavoro veramente complicato. Nella consapevolezza di queste problematiche, negli ultimi tre anni, in particolare, il Ministero è stato fortemente impegnato sul tema della responsabilità professionale sanitaria, sapendo che un forte dibattito si stava svolgendo anche in Parlamento, con tanti disegni di legge che poi sono confluiti, con l'ottimo lavoro dell'onorevole Gelli, nella proposta che la Camera ha presentato.
 
Sul tema - ricordo - era già intervenuto il decreto-legge n. 158 del 2012 (decreto Balduzzi), ampiamente citato, che aveva cercato di dare una prima risposta alle criticità derivanti dalla rigida applicazione dei principi generali sanciti dal codice civile e dal codice penale in materia di responsabilità professionale nell'esercizio di un'attività ad alto rischio come per sua natura è quella medica.
 
Quel decreto-legge, poi convertito in legge, aveva altresì previsto che, con decreto del Presidente della Repubblica, fossero disciplinate le procedure e i requisiti minimi e uniformi per l'idoneità dei contratti di assicurazione degli esercenti le professioni sanitarie, nonché la costituzione di un apposito fondo per garantire un'idonea copertura assicurativa a chi non fosse riuscito a trovarla sul mercato.
 
L'iter complicato di quel provvedimento ne segnala proprio la difficoltà applicativa: si è rivelato sicuramente un iter molto lungo per la complessità di questa materia, che, come diceva il senatore Bianco, in molte circostanze deve necessariamente tenere conto di implicazioni normative di rango europeo; attualmente lo schema di quel regolamento è ancora all'esame del dipartimento per gli affari giuridici e legislativi della Presidenza del Consiglio.
 
Tuttavia, nonostante lo scenario abbastanza difficile, dopo aver effettuato numerosissimi approfondimenti, con dossier e documenti (vi è una bibliografia e una documentazione veramente mastodontica sulla materia), anche nell'ambito di specifiche audizioni con tutti gli attori del sistema, con professionisti, con docenti universitari, con avvocati, si è ritenuto, come Ministero della salute, in un lavoro combinato con il Parlamento, che i tempi fossero maturi per un intervento organico in materia.
 
Lo scorso anno presso il Ministero è stata pertanto costituita, con un decreto dello stesso Ministro, un'apposita Commissione - i cui lavori sono stati citati da ultimo dal senatore Bianco - secondo me di alto livello, presieduta da un esperto come il professor Guido Alpa e composta da tutte le professionalità che hanno in qualche modo funzioni, esperienze o implicazioni sulla materia (giuristi, magistrati, avvocati, medici, esperti di risk management), per elaborare una proposta finalizzata a sciogliere i tanti nodi del problema. La Commissione ha lavorato a ritmi sorprendentemente serrati e già prima dell'estate del 2015 ha consegnato al Ministro una relazione, che è stata successivamente inviata al Parlamento, davanti al quale già pendevano diversi disegni di legge in materia.
 
Su un tema così delicato, infatti, nell'ambito del quale occorre da un lato assicurare ai professionisti la giusta serenità nell'esercizio della propria attività e dall'altro garantire ai cittadini incorsi in casi di malpractice il giusto risarcimento per i danni subiti, è apparso indispensabile procedere esattamente a questo lavoro, anche di tipo culturale, perché la relazione del professor Alpa, citata dal senatore Bianco, inquadra la questione in un contesto scientifico, giuridico e bibliografico di rango europeo, dove il tema della responsabilità contrattuale e della responsabilità extracontrattuale, con fondamenti giuridici o addirittura filosofici riferiti in quella relazione, ci dà il senso di una traiettoria sulla quale abbiamo voluto fortemente interagire con il Parlamento.
 
Vorrei sintetizzare in altri tre o quattro punti alcune questioni che sono nella sistematicità di questo provvedimento.
 
Il disegno di legge all'esame del Parlamento affronta a tutto tondo il problema delle responsabilità dei professionisti sanitari e in generale i temi connessi a questa questione. In primis segnalo che, con l'istituzione dell'osservatorio nazionale della sicurezza in sanità, collegato ai centri per la gestione del rischio clinico di livello regionale, si avranno nel tempo a disposizione dati per studiare luoghi, tempi e procedure che incidono più negativamente su eventi avversi e sul rischio clinico. Insomma, si prefigura con l'elaborazione di questi dati, cosa non trascurabile nel provvedimento in esame, un vero e proprio sistema nazionale sia sul risk management, ma anche sulla prevenzione, che sostanzialmente potrà produrre nel tempo, secondo noi, un grandissimo cambiamento di sistema.
 
Anche la tempistica, i luoghi, le procedure e le metodiche che sono più sottoposte a rischio clinico di eventi avversi potranno essere di per sé un grandissimo patrimonio per attivare meccanismi e metodiche di prevenzione molto più efficaci. Io non trascuro questa parte della norma, che implementa esattamente questo sistema di dati in maniera molto più puntuale, nella trasparenza e nell'efficacia che il provvedimento prevede.
 
Sulla sicurezza delle cure occorre evidenziare che alcune disposizioni in materia di governo del rischio clinico, originariamente contenute nel disegno di legge, sono già state inserite nella legge di stabilità vigente, al comma 538. In particolare, secondo quanto previsto da queste ultime disposizioni, le Regioni dovranno disporre che tutte le strutture pubbliche e private che erogano prestazioni sanitarie attivino un'adeguata funzione di monitoraggio, prevenzione e gestione del rischio sanitario, quindi a scala aziendale, a scala ospedaliera, a scala regionale e a scala nazionale.
 
In questa piramide sostanziale sta, secondo me, una delle architetture molto efficaci che il sistema sanitario potrà realizzare nei prossimi anni. Come si vede, l'ampiezza del provvedimento ha obiettivi di riorganizzazione complessiva. Sulla stessa questione, più volte citata, della responsabilità civile e penale, nella differenza fondata sulla responsabilità contrattuale ed extra contrattuale, si dettano, in quelle parti del provvedimento, disposizioni in materia di responsabilità civile e penale dei professionisti sanitari.
 
In considerazione proprio del diverso rapporto giuridico che si instaura tra il paziente ed il medico, a seconda che quest'ultimo agisca quale libero professionista o quale dipendente di una struttura, si prevede la responsabilità a doppio binario. Segnalo che si avrà una riduzione dei termini di prescrizione dell'azione da dieci a cinque anni e che c'è un fondamentale requisito nel procedimento, che è proprio l'inversione dell'onere della prova nel giudizio.
 
Si prevede poi una grande novità: una fattispecie autonoma di reato per lesioni ed omicidio colposo per i professionisti sanitari che pertanto risponderebbero penalmente solo per colpa grave e dolo.
 
Vengono poi previsti ulteriori limiti alla responsabilità per colpa grave, ove il professionista abbia rispettato le raccomandazioni previste dalle linee guida, sulla quale questione ha redatto una scheda molto puntuale, da ultimo, il senatore Bianco.
 
Le linee guida sono un discrimen fondamentale della responsabilità. Il sistema che si intende implementare con questa legge sulla parte relativa alle linee guida è un sistema secondo noi molto efficace. Prevede, innanzitutto, una istruttoria e un filtro importante su chi le scrive, su quali sono i soggetti autorizzati e su come vengono implementati i sistemi che, all'interno del sistema nazionale, in una azione tecnico scientifica che non può che essere un work in progress (come sono notoriamente le linee guida), dovranno essere in condizione di aggiornare efficacemente e con grande trasparenza.
 
Vi è poi l'obbligo di copertura assicurativa per le strutture sanitarie. Si introduce tale obbligo per tutte le strutture, sia pubbliche che private. È introdotta l'azione di rivalsa da parte delle aziende nei confronti dei propri dipendenti. Anche in questo caso, vi sono norme molto chiare. Ancora, vi è il fondo di garanzia per i danni derivanti da responsabilità sanitaria. Si demanda ad un regolamento l'istituzione di un apposito fondo di garanzia per i casi di malpractice, volto a risarcire le vittime nel caso in cui non si possa provvedere con le assicurazioni.
 
Quanto al tentativo obbligatorio di conciliazione, si introduce l'obbligo di esperire preliminarmente ai giudizi civili un tentativo obbligatorio di conciliazione, con le osservazioni sulla mediazione, che il Governo condivide, segnalate nel dibattito non solo dal senatore Bianco ma anche dal senatore D'Ambrosio Lettieri.
 
Vi sarà una più trasparente compilazione degli elenchi dei consulenti tecnici d'ufficio e periti. Si prevede che le consulenze tecniche nei giudizi civili e penali siano affidate non solo al medico legale ma anche ad uno specialista nella disciplina oggetto di contenzioso.
 
Insomma, diciotto articoli che impostano, secondo noi, in maniera strutturata tutti gli aspetti, non rinunciando ovviamente e prioritariamente a consolidare i nuovi diritti per i pazienti/utenti che avranno più sedi e migliori procedure per difendersi (dal difensore civico, ai procedimenti stragiudiziali, ai tribunali) con azioni dirette, facilitate dalla nuova normativa (non trascuro questa parte decisiva del provvedimento), e altresì un quadro più sicuro per i professionisti della sanità, che potranno svolgere il loro lavoro con più tranquillità e quindi con più efficacia e quindi con più sostenibilità nel sistema sanitario italiano. Un quadro più chiaro sugli obblighi assicurativi che, secondo noi, renderà nel tempo più sostenibile i relativi costi.
 
Il sistema sanitario italiano ha bisogno veramente di questo provvedimento e il clima che si respira in quest'Aula è davvero incoraggiante e di grande livello. Ed è per questo che esprimo con grande convinzione la grande soddisfazione del Governo. 

16 novembre 2016
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