Ospedale-Territorio: per governali serve una “centrale di regia”

26 NOV - Gentile Direttore,
l’attuale discussione ormai da tempo incentrata sul tema Ospedale-Territorio costituisce un argomento frequente nel mondo sanitario. La continuità assistenziale infatti è un presupposto necessario ed indispensabile per garantire il successo di ogni atto che riguarda la salute ovunque venga praticato e promosso. Questo contatto tra Ospedale e Territorio può apparire la soluzione a tutti i problemi.
Le cose però, come sempre, sono un po’ più complesse.
 
E’ ormai evidente che per ampie porzioni della popolazione una volta sviluppata una condizione cardio-circolatoria sarà necessario per tutta la loro vita una serie di controlli ed esami mirati da programmare ed una rete assistenziale in grado di prevenire e, laddove non possibile, gestire nuovi eventi.
 
Questa attività di controllo e gestione coinvolge molteplici attori e naturalmente il paziente medesimo che è chiamato a condividere, accettare e disegnare un percorso personalizzato in base alle sue necessità e valori. Fattori quali la condizione sociale, la sede di residenza, la presenza o meno di elementi quali l’autosufficienza, una famiglia presente, malattie coesistenti, la prossimità di accesso ai servizi, a loro volta comportano la necessità di una personalizzazione di percorso che ne deve tener conto, altrimenti, per quanto attento e professionalmente impeccabile sia non può portare al risultato atteso.  
E’ d’altronde scontato che dal punto di vista prettamente specialistico professionale una condizione clinica può differire molto da casi classificati come analoghi per molteplici aspetti. Utilizzando l’esempio dello scompenso cardiaco, questo possiede eziologia, stadi, manifestazioni e traiettorie di malattia anche molto diverse. Altri elementi quali l’età, il sesso, la etnia possono introdurre ulteriori fattori differenzianti. Complesse sono anche le scelte di trattamento che vanno da misure dietetico-comportamentali fino al trapian-to di cuore ed i sistemi meccanici di supporto circolatorio.
 
Pertanto l’offerta del percorso al paziente non solo deve essere personalizzata per caratteristiche cliniche specifiche della malattia da trattare ma anche per numerosi fattori individuali che solo in parte possono essere raggruppati in macrocategorie.
 
Nel caso dello scompenso cardiaco, patologia la cui prevalenza aumenta in modo consistente con l’età e che riguarda il 2,5% della popolazione adulta è evidente che il numero dei pazienti da assistere è enorme. Una città di 150.000 abitanti quindi ha circa 3750 pazienti con scompenso cui è necessario offrire percorsi strutturati quanto più possibile personalizzati e strutturati. Lo stesso numero ovviamente peserà assistenzialmente sulla rete ambulatoriale e sull’Ospedale di riferimento che ne copra il territorio. Per la Medicina Generale considerando un carico di assistiti di circa 1000 pazienti per ciascun Medico di Famiglia si tratta di circa 25 pazienti per medico.
 
Per tale motivo l’unico modo ragionevole per prendere in carico in modo sistematico, equo, omogeneo e accurato il paziente con scompenso cardiaco è quello di offrire ai pazienti il capitale umano e strumentale del sistema sanitario differenziando l’accesso alle risorse necessarie in base
ad una stratificazione delle necessità cliniche associato a quelle socio-sanitarie che solo una precisa conoscenza sistemica può assicurare. Senza questo preliminare presupposto l’intero apparato può collassare per un utilizzo inappropriato ed indiscriminato di risorse preziose. Allo stesso modo pur in presenza delle risorse necessarie la scarsa conoscenza delle necessità cliniche o dei bisogni socio-sanitari può privare i pazienti delle risorse di sistema quando anche fossero disponibili.
 
La risposta assistenziale deve quindi essere sistemica, la più ampia e diffusa possibile includendo tutte le professionalità necessarie esistenti, il paziente e i familiari, le strutture ospedaliere, le residenze sanitarie, le farmacie, senza dimenticare un programma di fine vita che rispetti valori e credo del malato. La valutazione di un sistema di questo impianto non può che essere misurata non solo con gli esiti di salute ma anche con quella del paziente stesso, la sua percezione del funzionamento dell’assistenza e la semplicità con cui ottiene accesso alle cure.
 
Tornando all’incipit di questa disgressione appare molto limitativo ricondurre tutto al solo rapporto tra Ospedale e Territorio. Non di un ponte vi è necessità ma di una vera e propria regia che abbia competenze cliniche e manageriali, accesso alle informazioni dell’infrastruttura e servizi disponibili oltre che della geografia del territorio.
 
Mentre del territorio sembra ormai chiaro quali siano compiti e obiettivi di salute l’attenzione deve tornare all’Ospedale. Non più visto solo come luogo di cura ma almeno transitoriamente sede del governo della rete assistenziale. Ciò che serve è dunque una centrale di governo costituita da professionisti che conoscono la condizione clinica in modo completo ed approfondito ma che abbiano anche una forte conoscenza dell’articolazione delle risorse socio-sanitarie del territorio di competenza.
 
Deve cioè realizzarsi un forte cambiamento nell’organizzazione sanitaria con la costituzione di vere e proprie centrali operative governate da un progetto flessibile e in continua evoluzione, condiviso da tutti i partecipanti al processo di cura.
 
Per tutto quanto sopra riportato, credo fermamente che la semplice attenzione al collegamento Ospedale-Territorio nella gestione dei pazienti , soprattutto se affetti da malattie di grande impatto epidemiologico, è fortemente riduttivo. L’Ospedale è spesso erroneamente identificato come il centro che struttura il percorso, semplicemente perché è lì che lavora lo specialista.
 
Ma l’Ospedale del futuro cambierà e già sta cambiando. Da luogo di regia a semplice pezzo di un percorso. Occorrono quindi sistemi di governo nuovi, organizzati per competenza specifica, per necessità assistenziali differenziate, basate su un sistema di delega e controllo. Occorre misurare l’efficacia, l’efficienza e la qualità di questi sistemi con indicatori di processo ed esito sull’intero percorso di cura e garantendo la pronta ricalibrazione di ciò che va migliorato basandosi sulle evidenze scientifiche specifiche delle malattie da curare da un lato e dalla loro declinazione organizzativa dall’altro. Ospedale e territorio necessitano di una centrale di regia senza la quale il sistema di governo difficilmente funzionerà.
 
Giancarlo Casolo
Direttore UOC Cardiologia Ospedale Versilia USLNO TOSCANA 
Referente Aziendale per lo Scompenso Cardiaco della USL Nord Ovest 
 

26 novembre 2020
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